Kanama

Mekanizmaları açısından 2 tür kanama vardır:^[2][3]

Damar yırtılmasına bağlı kanamalar (hemorrhagia per rhexian/rhexin),

Damar yırtılmasına bağlı olmayan kanamalar (hemorrhagia per diapedesin).

Damar ve kalp yırtılmasına bağlı kanamalardır. Arter kanamaları açık kırmızı renklidir ve her sistole uygun olarak fışkırır. Venalar kesildiğinde kırmızı-mor renkli ve sürekli kan akar, akan kanın basıncı yüksek değildir. Bir doku kesildiğinde kesit yüzeyindeki kapillerlerden sızma biçiminde kanama olur. Kalp ve damarlar iki biçimde yırtılır; travmatik rüptür, spontan rüptür.

Travmatik rüptür:Sağlam olan bir damarın ya da kalp duvarının travma nedeniyle yırtılma­sıdır. Kanamaların çoğu kesici-delici alet ve cisim yaraları, mermi çekirdeklerinin oluşturduğu zararlar, kemik kırıklarında kırık uçlarının kesici etkisi ile oluşur.

Spontan rüptür: Kan basıncının yükseldiği durumlarda doğal yapıda olan bir damar çeperi ya da kalp duvarı yırtılmaz. Kalp ve damar çeperlerini zayıflatan bir durumda normal kan basıncı bile incelmiş çeperi yırtabilir.

Kalp ve damarların kendi hastalıkları: myokard infarktı, ateroskleroz, periarteritis nodosa, anevrizmalar, flebitler, varisler.

Diabrozis kanamalar (hemorrhagia per diabrosin): Çevre dokulardaki yangı, tümör vb hastalıkların damar çeperine ilerleyerek çeperi inceltmesi ve buradan yırtılmasına bağlı kanamalardır. Mide ülserleri ve akciğer tüber­küloz kavernlerinin kanamaları başlıca örneklerdir.

Kapillerlerde ve venüllerde görülür. Damar çeperinde yırtılma yoktur, damar geçirgenliği artmıştır. Kanamalar genel­likle küçük odaklar biçimindedir. Kimi olgularda küçük odaklar bir­leşir ve massif kanamaları anımsatan gölcüklere dönüşür. Örnekler:

• İnfeksiyon hastalıkları (tifüs, çiçek, meningokoksemi, bazı virüsler),
• Aşırıduyarlık tepkileri (Henoch-Schönlein purpurası),
• Vitamin eksikliği (C ve K vitaminleri),
• Kimyasallar (arsenik ve fosfor),
• Kan hastalıkları (trombositopeniler, lösemi, hemofili, afibrinojenemi, vb).

İnsan vücudunda yaklaşık 4-6 litre arasında kan bulunur.^[4] %33 üzerindeki akut kan kaybı hipovolemik şok nedeniyle ölüme neden olabilir.^[4] Kanamanın olay yerinde durdurulmaya çalışılması hasta için hayati önem taşır. Acil olarak kanı durdurma, konuyu bilen kişiler tarafından yapılabilir. İlk yardım uygulaması yapıldıktan sonra hasta en yakın sağlık kuruluşuna götürülmelidir. Genel olarak kanamalar, mekanik olarak veya ilaçlar ile durdurulabilir. Mekanik olarak durdurmalar başlıca; burma (torsion), garo uygulama, Esmarch yöntemi, yabancı cisimle tıkama olarak isimlendirilebilir. Parmakla basınç yapmak, eğer yara küçükse ve kanama az ise yaranın üzeri gazlı bez veya temiz bir bezle bastırımak suretiyle gerçekleştirilir. 5-20 dakika kadar bastırma işlemine devam edilebilir. Kanama durduktan sonra yaranın üzerinde oluşan pıhtı silinmemelidir. Aksi halde kanama tekrar başlayabilir. Damar üzerine basınç yaparak da kanamalar durdurulabilir. Genelde atardamarlar vücudun iç kısımlarındadır. Şakak, kol, bacak, baş gibi bazı bölgelerde atardamarlar derinin hemen altından geçer. Aynı zamanda bu bölgelerde damar altında kemikler vardır. Bunlardan yararlanarak kanayan yere kan götüren atardamara deri ile kemik arasında elle basınç yapılarak damar sıkıştırılır. Böylece kan kaybı durdurulabilir veya azaltılabilir.^[5]

Kol ve bacaklardaki büyük kanamalarda, atardamarın deri ile kemik arasına sıkıştırılarak kanamanın durdurulmasına turnike denir. Turnike kollarda dirsekle omuz arasında, bacaklarda diz ile kalça arasında uygulanır. Tek kemikler üzerinde bilinçli bir şekilde uygulanması gereken bir yöntemdir. Yeni şekillenen tıbbi görüşlerde rutinde (özellikle bilinçsiz yapılan) turnike uygulaması önerilmemektedir. Nedenlerinin başında neden olduğu komplikasyonlar yer almaktadır. Kanayan bölgenin kalp seviyesinden yukarıda tutulması da kanamayı azaltabilir, hatta durdurabilir.^[5]

Organizmanın kan kaybını önleme çabaları ise şunlardır:^[1][3][6]

• Damar kontraksiyonu: Damarın tümüyle kesildiği durumlarda mediadaki düz kasların kontrak­siyonu ile lümen kapanır ve kanama durur. Damarın tam kesilmediği olgu­larda kontraksiyon yetersiz kalır ve kanama devam eder.
• Tromboz: Pıhtılaşma mekanizması tetiklenir ve kesilen damar ağzında oluşan trombus tıkacı kanamayı durdurur. Olaya infeksiyon karışırsa trombusun organizasyonu önlenir. Trombus bozulur ve yeni kanama olur (sekonder kanama). Kanın pıhtılaşmasını bozan hastalıklarda trombus oluşamaz ve kanama sürer.
• Hipotansiyon: Ağır kanamalarda hipovolemi oluşur ve kan basıncı düşer. Hipotansiyon kanamayı tümüyle durdurmasa bile hızının azalmasına neden olur. Kanamanın sürmesi hipovolemik şok ile sonlanır.
• Hematom: Doku içine olan kanamalarda hematom oluşur. Buradaki kanın basıncı damar içi basıncına eşit duruma gelince kanama durur. Beyindeki hematom kitlesi herniasyonlara yol açar.
• Organlara özgü kontraksiyon: Doğumda plasenta yerinden ayrılınca uterus kasılır ve açıkta kalan da­mar ağızlarını sıkıştırarak kanamayı öder. Uterus atonisinde kasılma olmaz ve kanama sürer. Bu durumu önlemek için histerektomi gerekebilir.

Kan yitirilmesi vücut tarafından üç mekanizmayla kompanze edilmeye ve şok engellenmeye çalışılır.^[1][2][3][6]

1. Arter daralması (vazokonstriksiyon): arteriol kontraksiyonu ile periferik direnç artar ve kan basıncının düş­mesi önlenir. Vazokonstriksiyon genellikle iç organlarda olur. Yaşamsal açısından önemli organlarda (kalp, beyin, iskelet kasları) kontraksi­yon olmaz. Deri soluktur, ağız kurur, susuzluk duyulur.
2. Dokulardan sıvı çekilmesi: arteriol kontraksiyonu olan yerlerde kapillerlerin hidrostatik basıncı azalır ve doku sıvıları kana çekilir. Yitirilen kan sıvısı yerine konmaya çalışılır. Buna kan sulanması (hemodilution) denir.
3. Kan hücresi sağlanması: hematopoietik organlardaki yedek kan hücreleri periferik kana dökülür ve yenileri üretilir.

Kanamaların bulundukları yere, boyutlarına göre değişik isimler verilir.^[1][2][3]

Deri, mukoza, seröz zarlar

• Peteşi (petechia): çapı=1–2 mm
• Purpura: çapı=3–10 mm
• Ekimoz (ecchymosis): çapı >10 mm

Doku/Organ içinde kitle yapan kanama

• Hematom (hematoma)

Sindirim sistemi

• Hematemez (hematemesis): kusmukla kan gelmesi
• Melena: dışkı sindirilmiş kan görülmesi
• Hematochezia: dışkıda taze kan varlığı

Solunum sistemi

• Epistaksis (epistaxis): burun kanaması
• Hemoptizi (hemoptysis): akciğerlerden ve solunum yollarından kanama (ağızdan gelen açık kırmızı renkli ve köpüklü kan)

Üriner sistem

• Hematüri (hematuria): idrarda eritrosit bulunması

Doğal boşluklara kan dolması

• Hemotoraks: plevra boşluğuna
• Hemoperikardium: perikard boşluğuna
• Hemoperitoneum: periton boşluğuna
• Hemartroz: eklem boşluğuna
• Hematosel: testiste tunica vaginalis'e

Kanamaların sonuçlarını ve komplikasyonlarını yönlendiren 3 önemli faktör vardır: nicelik, hız, yer.^[1][2][3]

Hipovolemik şok (kanamanın niceliği ve hızı etkendir): Kanın %20'sinin kaybı önemli bir zarar vermez. Akut olarak %33'ünün kaybı öldürücüdür. Kanama yavaşsa örne­ğin 24 saatlik bir sürede kanın %50'si kaybedilirse öldürücü olmayabilir ama tehlikelidir.

Mekanik basınç: Genellikle iç kanamalarda önem taşır.Hipertansiyonda ya da Willis poligonu anevrizmasında oluşan spontan arter rüptürüne bağlı intrakraniyal kanama kafa içi basıncını kısa sürede arttırarak ölüme yol açabilir. Beyin sapındaki (pons ve bulbus) çok küçük bir kanamanın basıncı bile dolaşım ve solunum merkezlerine yaptığı bası ile ölüme neden olabilir. Akut myokard infarktında görülen myokard yırtılmasıyla oluşan ka­namalar yavaşsa ve perikard genişleyerek durumu kompanze edebiliyorsa öldürücü olmayabilir. Kanama kısa sürede ve çok miktarda ise kalp tamponadı gelişir.

Hipokrom anemi: Kronik GIS kanamaları ve aşırı menstrüel kanama gibi vücut dışına olan kanamalarda demir eksikliğine bağlı anemiler görülür. İç kanamalarda hemoglobinin yıkılmasından sonra açığa çıkan demirden yeniden yararlanılır (recycling).

Asfiksi: Lösemili hastalarda uykuda oluşan burun kanamaları larinkse kadar inebilir, pıhtılaşarak larinksi tıkar, asfiksiye ve ölüme neden olabilir.

Organizasyona bağlı fonksiyon bozuklukları: deride, mukozalarda ve seröz zarlarda oluşan küçük kanamalar (peteşi, purpura, ekimoz) genellikle rezorbe olur, yerinde iz bırakmaz. Seröz boşluklara oluşan büyük kanamalar (hemothorax, hemopericardium, hemoperitoneum) organize olursa plevra, perikard ve periton yaprakları arasında yapışıklıklar oluşur. Doku aralıklarında kitle yapan kanamalar (hematom) büyükse rezorbe olmayabilir. Kan kitlesi içine doğru gelişen granülasyon dokusu daha sonra fibröz dokuya dönüşür (organizasyon). Büyük hematomlarda granülasyon dokusu orta kesimlere ulaşamaz, buradaki eritrositler hemolize olur. Fibröz çeperle kuşatılmış ve sarı-saydam bir sıvıyla dolu kistik boşluk oluşur (psödokist).