Приучение к туалету

Приучение к туалету, обучение туалету — обучение кого-либо, особенно маленького ребенка или младенца, использованию горшка и туалета для мочеиспускания и дефекации. О приучении к туалету в досовременных обществах известно мало, но отношение к обучению в новейшей истории существенно изменялось и варьируется в зависимости от культуры и демографии. Многие современные подходы к обучению туалету основаны на бихевиорализме и когнитивной психологии.

Конкретные рекомендации значительно различаются от метода к методу, хотя некоторые из них считаются эффективными, конкретные исследования сравнительной эффективности отсутствуют. Ни один из подходов не является универсально эффективным ни для обучающихся, ни для одного и того же обучающегося с течением времени, и обучающим, возможно, придется скорректировать свои методы по ситуации. В некоторых культурах обучение начинается вскоре после рождения. Однако в большинстве развитых стран оно начинается в возрасте от 18 месяцев до двух лет, при этом большинство детей полностью обучаются к четырем годам, хотя многие дети еще могут сталкиваться с редкими неудачами.

Некоторые поведенческие и медицинские расстройства могут повлиять на приучение к туалету и увеличить время и усилия, необходимые для его успешного завершения. В определенных обстоятельствах требуется профессиональное вмешательство медицинского работника. Однако это случается редко, и подавляющее большинство детей успешно обучаются, даже те из них, которые сталкиваются с трудностями.

Дети могут столкнуться с определенными рисками, связанными с обучением, такими как поскальзывание на полу или падение с сидения унитаза. Обучение туалету может в нек��торых случаях стать причиной жестокого обращения с ребенком. Для обучения туалету был разработан ряд практик, некоторые специализированные, а другие широко используемые.

Об обучении туалету в до-современных обществах известно мало. Самый ранний из известных детских туалетов приписывается Древнему Риму. Но неизвестно никаких свидетельство того, какие методы обучения они могли использовать.^[1]:4 В европейском Средневековье, согласно одному источнику «В рекомендованные средства против „ мочеиспускания в кровати“… входили потребление измельченного ежа или порошка из козьего копыта и посыпание кровати сушеными петушиными гребешками».^[2]

В недавнем прошлом культурные традиции и практики, связанные с обучением туалету, были разными. Например, начиная с конца 18-го века перешли от использования листьев или постельного белья (или ничего) для прикрытия половых органов ребенка к использованию тканевых подгузников, требовавших ручную стирку. Затем появились механические стиральные машины, потом в середине 20-го века стали популярны одноразовые подгузники, каждый шаг прогресса уменьшал расходы времени родителей и других ресурсов, необходимых для ухода за детьми, которые были не обучены туалету, и помогал ослабить ожидания о своевременности начала обучения.^[1]:3[3]:216 Этот процесс не проходил одинаково во всех частях света. В более бедных странах по-прежнему требуется обучать туалету как можно раньше, поскольку доступ к таким удобствам, как одноразовые подгузники, может быть финансово ограничен.^[4] В более бедных семьях в развитых странах также обучаются туалету раньше, чем в более состоятельных.^[5]:43

В XX веке большая часть концептуализации относительно обучения туалету была во власти психоанализа, с его акцентом на бессознательном, и предупреждений о потенциальных психологических последствиях в дальнейшей жизни при обучении туалету. Например, антрополог Джеффри Горер приписал значительную часть черт современного японского общества в 1940-х годах методу приучения к туалету, написав, что «раннее и серьезное приучение к туалету является наиболее важным фактором, влияющим на формирование взрослого японского характера».^{[6]:50—51[7]:201[8]:186} Некоторые немецкие теоретики по воспитанию детей 1970-х годов связывали нацизм и Холокост с авторитарными, садистскими личностями, которые появились благодаря карательным методам обучения туалету.^[9]

В XX веке от этого в основном отказались в пользу бихевиорализма, с акцентом на способы, которыми вознаграждение и подкрепление увеличивают частоту определенных видов поведения, и когнитивной психологии, с акцентом на смысл, когнитивные способности и личные ценности.^[6] Такие писатели, как психолог и педиатр Арнольд Гезелл, наряду с педиатром Бенджамином Споком оказали большое влияние на переосмысление проблемы обучения туалету как одного из вопросов биологии и готовности детей.^[2]

Методики обучения туалету колеблются между «пассивной готовностью ребенка» (подходы, основанные на природе), которые подчеркивают индивидуальную готовность ребенка, и более «структурированным поведенческим поведением» (подходы, основанные на воспитании), которые подчеркивают необходимость начать режим обучения как можно скорее.^[1]:4[3]:216 Среди наиболее популярных методов — ориентированный на ребенка подход Бразелтона, изложенный Бенджамином Споком в «Книге здравого смысла о детях и об уходе за детьми», методы, рекомендованные Американской академией педиатрии, и подход «обучение туалету за один день», разработанный Натаном Азрином и Ричардом М. Фоксом . По данным Американской академии семейных врачей, подходы Бразелтона и Азрина / Фокса эффективны для де��ей с нормальным развитием, хотя фактические данные были ограничены, и ни одно исследование не сравнивало эффективность этих двух методов напрямую.^[10] Рекомендации Американской академии педиатрии тесно связаны с подходом Бразелтона, и по крайней мере одно исследование показало, что метод Азрина / Фокса эффективнее метод Спока.

Мнения родителей могут сильно различаться относительно того, какой подход к обучению туалету наиболее эффективен, и для достижения успеха могут потребоваться различные или разнообразные методы в зависимости от того, на что ребенок лучше реагирует. Они могут включать в себя использование учебных материалов, таких как детские книги, регулярные опросы детей о необходимости использования туалета, демонстрацию родителями или какую-либо систему вознаграждений. Некоторые дети могут более позитивно реагировать на более короткие, но интенсивные сеансы обучения, в то время как другие могут быть более успешными, обучаясь медленнее в течение более длительного периода времени.^[11]:12—13 Независимо от используемых методов, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы в методике использовалось как можно больше родительского участия и поощрения, при этом избегая отрицательного отношения.^:18—19

Канадское педиатрическое общество дает ряд конкретных рекомендаций по методам приучения к туалету. К ним относятся:

• Использование подставки на сиденье для унитаза, табуретки для ног или небольшого стула для обеспечения легкого доступа ребенка
• Поощрение и похвала ребенка, когда он сообщает родителям или воспитателям об опорожнении, даже если это сделано после события
• Быть внимательным к поведенческим сигналам ребенка, которые могут указывать на необходимость опорожнения
• Предпочитать поощрение и похвалу, избегать наказания или отрицательного подкрепления
• Убедиться, что все лица, обеспечивающие уход, используют одинаковый метод
• Подумать о переходе на хлопчатобумажное нижнее белье или подгузники, когда ребенок закрепит успешные навыки^[12]

Как отмечает психолог Джонни Л. Мэтсон, овладеть навыком использования туалета может быть сложным делом, от умения распознавать и контролировать функции организма до навыков, необходимых для выполнения надлежащих гигиенических процедур, развитой подвижности одеваться и раздеваться, навыки общения, чтобы сообщать другим о необходимости пользоваться туалетом.^[1]:2—3 Обычно в возрасте примерно одного года ребенок начинает осознавать необходимость опорожнения, что может наблюдать в изменении поведения непосредственно перед мочеиспусканием или дефекацией. Хотя дети могут осознавать нужду, в возрасте до 18 месяцев они могут еще не иметь возможности сознательно контролировать мышцы, участвующие в выведении, и еще не способны начать обучение туалету. Хотя они могут пользоваться туалетом, когда родитель отвел его туда в подходящее время, это больше принудительный, а не сознательный процесс.^[11]:25 Ситуация постепенно меняется на протяжении многих месяцев или лет, первым появляется ночной контроль кишечника, затем дневной контроль, и обычно последним ночной контроль мочевого пузыря.^:26

Практика приучения к туалету может сильно различаться в разных культурах. Например, такие исследователи, как Мэри Эйнсворт, зафиксировали семьи в китайской, индийской и африканской культурах, которые начали обучение туалету уже в возрасте несколько недель или месяцев.^{[1]:1—2[3]:216} Это может быть обусловлено рядом причин, в том числе культурными ценностями относительно экскрементов, роли воспитателей и ожидания о работе матерей и того, как скоро они вернутся на работу после родов.^[13]

В 1932 году правительство США рекомендовало родителям начинать обучение туалету почти сразу после рождения, ожидая, что она завершится ко времени, когда ребенку исполнится шесть-восемь месяцев.^[14] Однако со временем это изменилось, родители в начале XX века начали приучение в возрасте 12—18 месяцев, а ко второй половине века — в среднем после 18 месяцев.^[15] В США и Европе приучение обычно начинается между 21 и 36 месяцами, и только от 40 до 60 % детей обучаются к 36 месяцам.^[10]

Американская академия педиатрии и Канадское педиатрическое общество рекомендуют родителям начать обучение к туалету с 18 месяцев, но если ребенок заинтересован в этом. Существуют свидетельства того, что дети, которые обучаются после второго года, могут подвергаться более высокому риску определенных расстройств, таких как урологические проблемы или дневное недержание.^[16] Нет никаких доказательств психологических проблем, связанных со слишком ранним началом обучения.^:83 В исследовании семей в Великобритании исследователи обнаружили, что 2,1 % начали обучение до шести месяцев, 13,8 % — от 6 до 15 месяцев, 50,4 % — от 15 до 24 месяцев, а 33,7 % не начали обучение через 24 месяца.^[17]:83

Большинство детей достигает полного контроля над мочевым пузырем и кишечником в возрасте от двух до четырех лет.^{[1]:3[18][19]:162} В то время как четырехлетние дети обычно достаточно сухие во время бодрствования, каждый пятый ребенок в возрасте пяти лет иногда мочится ночью.^[20] Девочки, как правило, успешно заканчивают приучение несколько ранее, чем сверстники-мальчики, и обучение, как правило, длится от трех до шести месяцев.^[12]

Неудачи, периодические эпизоды недержания мочи или кала, как правило, происходят во время приучения к туалету и не являются признаком серьезных медицинских проблем. Неудачи с дополнительными осложнениями, такими как боль при мочеиспускании или дефекации, хронический запор или кровь в моче или кале, должны быть оценены педиатром.^[21] Распространенность ночного энуреза, также известного как ночное недержание мочи, может достигать 9,7 % у 7-летних и 5,5 % у 10-летних, что в конечном итоге снижается примерно до 0,5 % у взрослых.^[22]:47

Обучение туалету становится еще сложнее для детей с определенными нарушениями развития, поведения или здоровья. Дети с аутизмом, фетальным алкогольным расстройством, оппозиционно-вызывающим расстройством или синдромом гиперактивности с дефицитом внимания могут быть не мотивированы завершению обучения к туалету, могут испытывать трудности с реагированием на соответствующие социальные подкрепления или могут иметь сенсорную чувствительность, которая делает использование туалета неприятным.^[19]

У детей может быть целый ряд физических проблем, связанных с мочеполовой системой, которые могут потребовать медицинского осмотра и хирургического или фармакологического вмешательства для обеспечения успешного приучения к туалету. Страдающие церебральным параличом, могут столкнуться с уникальным набором проблем, связанных с контролем мочевого пузыря и кишечника, а те, у кого проблемы со зрением или слухом, могут потребовать подстройки обучения для компенсации проблем, в дополнение к терапии и адаптации устройства туалета.^[18]

Отказ от стула в туалете возникает, когда ребенок, обученный мочиться, отказывается пользоваться туалетом для испражнения в течение периода продолжительностью не менее одного месяца. Это может затронуть до 22 % детей и может привести к запорам или боли во время опорожнения. Обычно проблема разрешается сама без вмешательства.^[10] У детей может быть задержка стула или попытки избежать дефекации вместе с обучающим. Это также может привести к запорам. Некоторые дети прячут свой стул, возможно из-за смущения или страха, и, скорее всего, это вызвано обеими из указанных причин.

Хотя некоторые осложнения могут увеличить время, необходимое для достижения успешного контроля над мочевым пузырем и кишечником, большинство детей могут быть приучены к туалету.^{[1]:3[18][19]:162} Физиологические причины неудач при обучении к туалету редки, равно как и необходимость медицинского вмешательства. В большинстве случаев дети, которые испытывают проблемы с обучением, скорее всего, еще не готовы к нему.^[10][12]

Изучение данных из отделений неотложной помощи в больницах США в период с 2002 по 2010 год показало, что наиболее распространенная травма, связанная с приучением к туалету, была вызвана падением с сидений и чаще была у детей в возрасте от двух до трех лет. Второй по распространению травмой было подскальзывание на полу. 99 % травм всех типов произошли в домашних условиях.^[1]:176

В домах с жестоким обращением приучение к туалету может стать причиной насилия над ребенком, особенно в тех случаях, когда родитель или опекун считает, что ребенок достаточно взрослый, чтобы он уже успешно освоил обучение, и, тем не менее, ребенок продолжает сталкиваться с неудачами.^{[23]:311[24]:50} Воспитатель может неверно истолковать это как умышленное непослушание со стороны ребенка.^[25]

В 1938 году была известна одна из первых технологий, разработанных для обучения туалету, с названием «звонок и подушка», датчик обнаруживал, когда ребенок мочился ночью, и включал сигнал тревоги, чтобы выработать условный рефлекс. Были предложены аналогичные системы с сигнализацией, которые реагируют на влагу в нижнем белье, особенно это касалось обучению к туалету людей с ограниченными интеллектуальными возможностями. Эта технология была применена в последнее время в горшках, которые при использовании ребенком проигрывают звуки одобрения или другую форму поощрения.^{[1]:170—172}

Обучающие могут использовать различные варианты нижнего белья для помощи в обучении. Это переход от традиционных подгузников к особым подгузникам для обучения или использование неабсорбирующего хлопкового белья того же типа, которое носят взрослые. Они обычно используются позже в процессе обучения, а не на начальном шаге.^[1]:175[26] Детям, которые испытывают повторные неудачи после перехода на нижнее белье из хлопка, можно возобновить использование подгузников.^[12]

Наиболее широко используемые методы рекомендуют использование специализированных детских горшков, а некоторые рекомендуют родителям в качестве награды применять снеки или напитки.^[10]

• Энурез
• Кайданку

• Schum, T. R. Sequential acquisition of toilet training skills: A descriptive study of gender and age differences in normal children (англ.) // Pediatrics^[англ.] : journal. — American Academy of Pediatrics^[англ.], 2002. — Vol. 109, no. 3. — P. e48. — doi:10.1542/peds.109.3.e48. — PMID 11875176.
• Relationship between age at initiation of toilet training and duration of training: A prospective study (англ.) // Pediatrics^[англ.] : journal. — American Academy of Pediatrics^[англ.], 2003. — Vol. 111, no. 4 Pt 1. — P. 810—814. — doi:10.1542/peds.111.4.810. — PMID 12671117.
• Devries, M. W. Cultural relativity of toilet training readiness: A perspective from East Africa (англ.) // Pediatrics^[англ.] : journal. — American Academy of Pediatrics^[англ.], 1977. — Vol. 60, no. 2. — P. 170—177. — PMID 887331.

• Toilet Training  (неопр.). Johns Hopkins School of Medicine. Дата обращения: 16 июля 2019.