ATLS

ATLS (ראשי תיבות של "Advanced Trauma Life Support" - החייאה מתקדמת לטראומה) היא שיטת טיפול מתקדמת לנפגעי טראומה גופנית. ATLS פותחה ב-1976 על ידי ה-American College of Surgeons. התוכנית אומצה בלמעלה מ-30 מדינות ומיועדת לגבש סכמה תקנית לטיפול בנפגעי טראומה גופנית. ATLS היא שיטה המיועדת בעיקרה לצוותי רפואת חירום המטפלים בתוך מתאר בית חולים, ומורכבת משתי סקירות.

טראומה גופנית עשויה להוביל למוות בכשליש מהמקרים. יותר מ-400 מיליארד דולרים מוצאים בארצות הברית בשנה ישירות או בעקיפין בשל נזקי טראומה. עם זאת, רמת המודעות לחיוניות ההתנהגות המונעת (חגירת חגורות בטיחות, חבישת קסדות וכו') אינה מספקת. מכאן ההכרח בהכשרת רופאים ופרמדיקים לטיפול בטראומה.

מוות מטראומה גופנית יכול להתרחש בנקודות שונות על פני ציר הזמן:

• מוות מיידי מתרחש תוך שניות עד דקות מרגע הפציעה. הסיבות המרכזיות למוות כזה הן: פגיעה בגזע המוח, בחוט השדרה הצווארי, בלב, באבי העורקים ובכלי הדם הגדולים. הסיכוי של פצוע לשרוד עם פגיעות כנ"ל נמוך מאוד, בשל חומרת הפציעה. למעשה, מניעה היא האמצעי היעיל היחיד להפחתת התמותה בתת-קבוצה זו.
• מוות מוקדם מתרחש תוך דקות עד שעות מרגע הפציעה. סכמת ה-ATLS מתמקדת בעיקר במניעת תמותה בתת-קבוצה זו בה הסיבות המרכזיות למוות: דימום סאב-דוראלי או אפידורלי, חזה אוויר, חזה דם, קרע בטחול, קרע בכבד, שברים באגן ופציעות שונות הכרוכות באיבוד דם רב. כיון שניתן למנוע חלק נכבד מהתמותה הקשורה במצבים אלה בטיפול נכון, התפתח מושג "שעת הזהב": המושג מדגיש את חשיבות הדחיפות בהצלחת הטיפול, אך אינו מתייחס לפרק זמן "קצוב" דווקא של 60 דקות.
• מוות מאוחר מתרחש מספר ימים עד כמה שבועות ממועד הפציעה הראשונית. סיבות מרכזיות למוות בתת-קבוצה זו הן אלח דם (ספסיס, זיהום) מפושט או קריסת מערכות כללית. לטיפולים המבוצעים סמוך לפציעה יש השפעה מכרעת על התמותה כאן. למשל, החזרת אספקת דם לגפה שנפגעה תמנע זיהום חמור, שאחד מסיבוכיו הוא אלח דם.

הרעיון המנחה של ה-ATLS קובע שפצוע טראומה שונה מחולה לא-מאובחן אחר: בחולה לא מאובחן רגיל יש לבצע ראשית תשאול יסודי ("אנמנזה"), אחריו תבוא בדיקה גופנית מקיפה, ולבסוף בדיקות הדמיה ומעבדה, על פי אבחנה מבדלת שהעלו האנמנזה והבדיקה. לעומת זאת, פצוע טראומה נמצא בסכנת חיים המאיימת עליו בטווח המיידי. מכאן נובעים חמשת עקרונות הטיפול בחולה טראומה גופנית:

1. יש לטפל בסיכונים על פי חומרתם ("מה שהורג קודם - יטופל קודם")
2. העובדה שטרם גובשה אבחנה סופית לא תעכב לעולם ביצוע טיפול נחוץ
3. הטיפול וההערכה מצריכים גישה פיזיולוגית
4. הפציעה הורגת בחלון זמן מסוים, ולכן זמן הוא קריטי
5. דבר ראשון - לא להזיק (בלטינית: "פרימום נון נוקרה")

הגישה הפיזיולוגית לטיפול והערכה של חולה טראומה מבוססת על העובדה שדרכי האוויר, הנשימה ומחזור הדם הנם מערכת משולבת אחת שנועדה להעביר חמצן וחומרי מזון לרקמות. איברי מפתח, כמו המוח והלב דורשים אספקת חמצן רציפה לצורך פעולה מיטבית.

העברת החמצן מתרחשת באופן טורי, כלומר, החמצן זורם מדרכי האוויר אל הריאות ומשם אל הדם. לכן, חסימת דרכי האוויר או דום נשימה יהרגו את הפצוע מהר יותר מאשר ירידה בנפח הדם הזורם. פגיעה נוירולוגית או מצב הכרה ירוד, בייחוד אם הם נגרמים ממסה ההולכת וגדלה בתוך הגולגולת, מהווים את הבעיה הדחופה הרביעית במספר.

ההערכה הראשונית והטיפול מבוצעים ברצף אופטימלי.

הסקר הראשוני המבוצע במקביל עם החייאה, בנוי מהערכה מהירה ומערכתית של דרכי האוויר, הנשימה, מחזור הדם, חסרים נוירולוגיים, הפשטה/סביב�� וטיפול במצבים מסכני חיים מייד כשהם מתגלים. תוספות, כמו צנתר קיבתי, צנתר שופכה, מדידת סימנים חיוניים, מכשירי ניטור, צילום חזה ואגן מסייעים להחיש את תהליך גילוי הבעיות מסכנות החיים.

הסקר השניוני מכיל אנמנזה יסודית ובדיקה גופנית ממוקדת, במטרה לאבחן את אופי הפציעה. תוספות כמו בדיקות מעבדה וצילומי חזה מיוחדים, עוזרים לגבש אבחנה הסופית.

יש לחזור על הסקרים הראשוני והשניוני באופן תדיר, כדי לזהות הידרדרות במצב החולה המצריכה התערבות דחופה. פעולה זו חשובה, גם כאשר מכינים את החולה לפינוי לחדר ניתוח, ליחידת טיפול נמרץ או לבית חולים אחר, בהתאם לצורך.

רצף זה הוא למעשה מבט-על אורכי על התקדמות האירועים. בחיים האמיתיים, בייחוד כאשר הפעולות מבוצעות על ידי צוות מיומן, השלבים מבוצעים כמעט בו זמנית. ההצגה האורכית מאפשרת לרופא לחשוב באופן מסודר על פעולות ההערכה והטיפול המבוצעות בזמן אמת.

מטרת המיון היא הקצאה מיטבית של משאבים רפואיים וסדר טיפול נכון על פי חומרה ודחיפות של פציעות.

המיון מתבצע הן ברמת השטח (שליחת פצועים קלים לבתי חולים קטנים ופצועים קשים למרכזי טראומה גדולים) והן ברמת בית החולים (הקצאת אמצעי ההדמיה וחדרי הניתוח לחולים שחייבים אותם).

קיימים שני מצבים שבהם דרוש מיון:

• אירוע רב נפגעים (אר"ן) קטן-בינוני: במצב זה, כמות הפצועים וחומרת פציעותיהם היא במסגרת יכולת ההכלה של בית החולים. בנסיבות אלה חולים מרובי-פציעות ובעלי בעיות מסכנות חיים יטופלו ראשונים.
• אירוע רב נפגעים גדול (מגה אר"ן): כמות הפצועים וחומרת פציעותיהם עולים על יכולת ההכלה של בית החולים או בתי החולים. במצב זה הפצועים עם הסיכוי הגדול יותר לשרוד, הדורשים זמן, ציוד וצוות (משאבים) מועטים יותר - יטופלו ראשונים.

נהוג לזכור את רצף הפעולות שיש לבצע באמצעות האותיות ABCDE.

החשוב ביותר כאן הוא אבטחת נתיב אוויר פתוח, דרכו ייקלט החמצן. השלב הראשון לפני הכל הוא התרשמות ממצב ההכרה של הפצוע: אם הוא מדבר - ניתן להסיק שהוא נושם ואין לו בעיות בנתיב האוויר. מטופל חסר הכרה הוא בסיכון מוגבר לצניחת בסיס הלשון ולחסימת נתיב האוויר שלו. בהמשך יש להתרשם מנשימתו: האם נשמע חרחור, שומעים סטרידור (צפצוף המופיע בזמן שאיפה ומעיד על חסימה של דרכי אוויר) והאם תנועת בית החזה סימטרית ויעילה (יש שיעריכו תנועות בית החזה בשלב הבא (B) אחרי חישוף פלג הגוף העליון) בשלב הבא, יש לבדוק אם ישנן הפרשות בפה; אם יש הפרשות, מוציאים אותם בשיטת "בול-עץ" (הטיית הנפגע על צידו תוך קיבוע הצוואר והראש וסילוק הפרשות באמצעות הכנסת אצבע לפיו של הנפגע) או בעזרת מכשיר יניקה ייעודי (suction).

כשהפצוע מחוסר הכרה, לא נושם או נושם בצורה לא יעילה, יש לפתוח את נתיב האוויר. הפתיחה הפשוטה ביותר היא ידנית, ונעשית תוך קיבוע עמוד השדרה הצווארי. המטפל יושב למראשות הנפגע כשברכיו נועלות את ראשו ומונעות תזוזה אופקית; ואז המטפל דוחף את לסת הנפגע למעלה וקדימה באמצעות שתי ידיו (Jaw Thrust) כשהאגודלים נשענים על עצמות הלחיים (ה-Zygoma). הפעולה מרימה את בסיס הלשון.

בשלב זה, ניתן להנשים את הנפגע אם צריך באחת מהשיטות הבאות: באמצעות מסכה, באמצעות מסכה המחוברת למפוח הנשמה ידני ("אמבו") עם או בלי חמצן, או באמצעות מסכה המחוברת למכונת הנשמה. בחלק מהשיטות יש להכניס לפה הפצוע לפני ההנשמה צינור קצר בעל צורה מעוגלת המכונה "Airway" (מנתב אוויר).

במצבים הבאים, תידרש יצירת דרך אוויר דפיניטיבית:

• פצוע ראש עם ירידה במצב הכרה.
• פצוע שמדד הגלאזגו שלו הוא 8 או פחות.
• ירידה של 2 נקודות או יותר בדירוג הגלאזגו תוך כדי הטיפול.
• פצוע עם פציעת פנים שעלולה לסכן את דרכי האוויר.
• פצוע ששהה במקום בו יש אוויר לוהט או עתיר עשן, ויש סבירות שנכווה בדרכי האוויר שלו; אדם שיצא משריפה, אדם ששאף עשן; או כשרואים חריכה של שערות האף או של שערות השפם/הזקן שלו. פצועים אלה עלולים לפתח תוך מספר שעות בצקת של בדרכי הנשימה, ואז יהיה קשה מאוד לנטר אצלם את דרכי האוויר.
• פצוע באי-שקט, המתנגד לטיפול בו.

השיטות הקיימות ליצירת דרכי אוויר דפיניטיביות תתבצענה על ידי רופא או פרמדיק בלבד והן כוללות אינטובציה וקוניוטומיה. שתי השיטות הן בחזקת טיפול רפואי חודרני, ויש להן שיעור מסוים של סיבוכים, גם בידיים מיומנות. לפני כל הליך שכזה, יש להנשים את הנפגע עם 100% חמצן, באמצעות מסכה במשך 3 דקות. זאת, כיוון שהליכים אלה עשויים לארוך זמן שבו הנפגע לא יקבל חמצן כלל. הנשמה מקדימה בחמצן נקראת פרה-אוקסיגנציה ומספקת למטפל שהות של כ-5 דקות לביצוע ההליך. בילדים ובנשים בהיריון זמן זה קטן יותר בגלל צריכת חמצן גבוהה יותר ונפח ריאות קטן יותר.

כישלון של אינטובציה נחשב לאחד הדברים המפחידים אנשים המטפלים בפצועים. אף שההליך נשמע פשוט יחסית, הוא דורש מיומנות ותרגול. כמו כן, פרוצדורה זו היא קשה במיוחד במיתאר של טראומה, כשלא ניתן להיעזר בהטיית הראש לאחור, דבר שהיה מקל מאוד על ביצוע האינטובציה. במקרה של כישלון אינטובציה בנפגע שאינו נושם או עם דרכי אוויר חסומות, הנפגע ימות תוך זמן קצר מאוד, ולכן יש לקבל החלטות מהירות, הכוללות שינוי שיטה (כגון ביצוע קוניוטומיה) או החלפת איש הצוות המבצע את התהליך - באחר.

צעד ראשון בשלב זה הוא הערכת הנשימה, כולל בדיקת בית החזה (אחרי חשיפתו)

בהסתכלות על בית החזה יש לחפש חתכים או פציעות חודרות העשויים לגרום ל"חזה אוויר" או "חזה אוויר בלחץ". בהאזנה באמצעות מסכת ניתן לשמוע אם יש ירידה בכניסת אוויר לריאה אחת או לשתיהן, סימפטום הנמצא באבחנה מבדלת של כמה מצבי חירום נשימתיים; כמו כן תבוצע הערכת סימני "חזה אוויר בלחץ": גודש ורידי הצוואר, גודש בלשון והערכת מיקום הקנה. "חזה אוויר בלחץ" הוא גורם מסכן חיים ויש לטפל בו מיידית! הטיפול בפגיעה זו כולל החדרת מחט חלולה (needle application) ב'מרווח-הבין-צלעי השני', בקו דמיוני היורד מאמצע עצם הבריח (midclavicular line). פעולה זו תשחרר מייד את הלחץ אך בהמשך נדרשת החדרת נקז בין-צלעי תוך זמן קצר.

ניתן להעריך נשימות מהתרשמות מקצב תנועות בית החזה. קצב נשימות מעל 20 בדקה אצל מבוגרים קרוי "טכיפנאה", ויכול להעיד על מצוקה בנשימה או בזרימת הדם. קצב נשימות פחות מ-12 בדקה נקרא "בראדיפנאה" ואף הוא אינו תקין, ועשוי להצביע על דיכוי נשימתי (בגלל שימוש בתרופות ממשפחת האופיאטים כמו מורפין או הרואין, למשל). "תנועה פרדוקסלית" של בית החזה (באנגלית Flail Chest) מופיע כשקטע של צלע (אחת או יותר) ��שבר, ואותו קטע נע בניגוד לכיוון תנועות הנשימה של יתר הצלעות. מיתאר כזה מתרחש עקב מנגנון חבלה עוצמתי במיוחד. במקרה זה תהיה שקיעה של הקטע השבור בזמן השאיפה ועליה שלו בזמן הנשיפה.

עקרונית האינדיקציה להנשמה היא היעדר כל נשימה, נשימה איטית מדי (פחות מ-8 בדקה) או לא יעילה. לאחר אבטחת נתיב אוויר פתוח, ניתן להנשים באמצעות מפוח הנשמה ידני ("אמבו"), או באמצעות מכונת הנשמה. קצב ההנשמה המקובל הוא נשימה אחת כל 5 שניות (12 נשימות בדקה).

עדיף שכל פצוע יטופל בחמצן, ללא קשר לקיום או לאי-קיום של מצוקה נשימתית. במתאר של טראומה (הכולל זמנים קצרים יחסית ופצועים שהיו לרוב בריאים לפני הטראומה, ללא מחלת ריאות כרונית) חמצן אינו יכול להזיק. מובן שבתנאי שטח היכולת לתת חמצן מוגבלת. חיבור בלון חמצן ל'אמבו' בזמן הנשמה יוכל להעשיר את החמצן עד לרמה של כמעט 30%. קיימות מסיכות עם מאגר (מסיכות ונטורי), שחיבורן לזרימת חמצן גדולה (15 ליטר לדקה) יאפשר מתן חמצן בריכוז הקרוב ל-100%.

אחד הסיכונים בדימום רציני הוא הידרדרות הפצוע להלם תת-נפחי.

תחילה תתבצע סקירת גפיים על מנת למצוא שטפי דם נסתרים שלא התגלו עד כה. שטף דם משמעותי יש לעצור מייד באמצעות חוסם עורקים או נקודת לחיצה, ואם אינו משמעותי, ניתן לעצור אותו באמצעות חבישה הדוקה (אחריה יש למשש דופק באותה גפה לוודא זרימת דם תקינה).

בשלב הבא יש לבדוק דופק, כמותית ואיכותית: אם הפצוע בהכרה, הבדיקה תתבצע בעורק הרדיאלי שביד. במקרה שלא נמוש דופק, יש לבדוק ביד השנייה, ואם גם שם אינו מורגש, יש לבדוק בעורק הקרוטיד שבצוואר. כשהמטופל מחוסר הכרה, הבדיקה תיעשה תמיד בעורק הקרוטיד.

במידה והנפגע איבד נוזלים ניתן לחבר לו עירוי לווריד המכיל קריסטלואידים, תמיסה המכילה מלחים; לרוב יעשה שימוש בתמיסת הרטמן. כדי לא לדרדר את החולה להיפותרמיה, נהוג חימום התמיסות בבית החולים לפני העירוי.

לבדיקות כאן אין משמעות טיפולית אלא אבחנתית, ומטרתן לזהות פגיעה במוח או בחוט השדרה. מבצעים בשלב זה בדיקה נוירולוגית זריזה הכוללת:

• התרשמות ממצב ההכרה לפי "מדד AVPU" (מפתח לבדיקת הכרה בדיבור, גירוי רועש או גירוי על ידי כאב), או לחלופין הערכת מדד גלאזגו.
• בדיקת אישונים: האם הם שווים, עגולים ומגיבים לאור; (יש לשים לב לאישון מורחב ואישון צר, כשההבדל הוא יותר מ-1 מ"מ קוטר. במיתאר טראומה מדובר קרוב לוודאי בלחץ תוך-גולגולתי מוגבר והתחלה של "הרניאציה" (Brain herniation). מצב זה נגרם בשל לחץ של המוח על עצב הגולגולת השלישי.

בשלב זה יש להפשיט לחלוטין את הפצוע, לחפש פגיעות מסכנות חיים נוספות, ומייד לכסותו בשמיכות שלא לדרדרו להיפותרמיה.

סקר זה מתבצע לאחר שטופלו כל הבעיות הדחופות. הוא כולל אנמנזה בסיסית בהתאם לאפשרויות, הכוללת היסטוריה רפואית, אלרגיות, תרופות בשימוש, מחלות עבר וכדומה. כמו כן, תתבצע בדיקה פיזית מקיפה בשילוב בדיקות עזר, כגון צילומי רנטגן, ביצוע אולטראסאונד-בטן לטראומה, בדיקת (FAST) לזיהוי שבץ מוחי ושטיפה פריטונאלית אבחנתית (DPL). בשלב זה ניתן להכניס במידת הצורך קטטר לקיבה (זונדה) או קטטר פולי לשופכה.

כל רופא אמור להיות מסוגל לטפל בטראומה אם ידרש לכך, בבית החולים ומחוצה לו. בכל זאת קיימים מקצועות רפואיים בעלי תפקיד חשוב יותר בטיפול בטראומה ממקצועות אחרים.

• טראומטולוג: רופא שעבר התמחות מיוחדת בטראומה. רופאים אלו הם לרוב כירורגים כלליים.
• מרדים: רופא מיומן בפתיחת נתיב אוויר (שלב ה-A)
• כירורג לב-חזה: רופא המיומן בטיפול בפציעות בבית החזה
• כירורג כללי: רופא המיומן בטיפול בפציעות בטן ואגן
• אורתופד: רופא המיומן בטיפול בשברים וסיבוכיהם
• אורולוג: רופא המיומן בטיפול בפציעות של הכליות, השופכנים והשופכה.
• פלסטיקאי: רופא המיומן בטיפול בכוויות
• כירורג כלי דם: רופא המיומן בטיפול בפציעות של כלי דם גדולים, ומיומן ביצירת גישה לוורידים ועורקים.
• כירורג ילדים: רופא המומחה בטיפול ניתוחי בילדים
• כירורג פה ולסת ורופא אף אוזן גרון: רופאים המומחים בטיפול בפציעות פנים ולסת.
• כירורג כף יד: רופא המיומן בטיפול בפציעות יד, במיוחד החזרה של קטיעות.
• רדיולוג ורדיולוג פולשני (אנגיוגרפיסט): רופאים אלה דרושים לפענוח של ממצאי בדיקות הדימות ולהתערבות באמצעות צנתור, לרוב לצורך עצירת דימום.

צוות הטראומה הוא הצוות הראשוני המקבל עליו את הטיפול בפצוע בבית החולים ותפקידו להזמין רופאים נוספים בהתאם לממצאיו. הוא כולל לרוב כירורג כללי, מרדים ואחות טראומה. צוות זה משתנה בהרכבו בהתחשב במוסד הרפואי, בפצוע ובנסיבות.

• טיפול מציל חיים לטראומה טרום-אשפוז (Pre-Hospital Trauma Life Support), או ה-PHTLS; זו סכמה מיועדת לארגוני רפואת חירום כמו מד"א, ארגון ההצלה הלאומי, או איחוד הצלה. הסכמה כוללת סקר ראשוני ומשלים בלבד, ולא כוללת את התוספות הכלולות ה-ATLS במסגרת בית חולים, כבדיקות מעבדה, צילומים, בדיקות דימות -אולטרא-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית (MRI), ועוד.

• סכמת טיפול בחולה שאינו פצוע טראומה ACLS, או: Advanced Cardiac Life Support (החייאת מכשירים מתקדמת, ראה תחת החייאה).

• ד"ר איתי גל, לאחר הפציעה: כך מצילים חיים - שלב אחר שלב, באתר ynet, 18 ביולי 2014