Anestesia orokor

Anestesia orokorra anestesiko orokorrak diren sendagaien bidez lortutako pertzepzioaren erabateko galera da. Gaixoa egoera honetara heltzeko hainbat sendagairen konbinazioak egitea beharrezkoa da, pertzepziorik eza, amnesia eta analgesia lortu behar baitira. Horretarako anestesistak kasu bakoitzean teknika eta prozedura egokienak aukeratuko ditu.

Anestesia orokorra hainbat pauso kontuan hartzen dituen prozesu konplexua da:

• Ebaluazio aurreanestesikoa
• Anestesia orokorra eragiten duten sendagaien administrazioa
• Kardioarnasketaren zainketa
• Analgesia
• Arnasbideen kontrola
• Isurkariaren kontrola
• Ebakuntza ondorengo minaren sendabidea

Ebakuntzaren aurretik, anestesistak gaixoarekin hitz egiten du sendagaiaren dosi eta konbinaketa egokienak eta zainketak zenbaterainokoa izan behar duen ezartzeko, prozedura modu seguru eta eraginkorrean egingo dela ziur egoteko. Guzti hau erabakitzerako orduan, gaixoaren adina, pisua, mediku historiala, momentu horretan hartzen ari den sendagaiak, aurretik erabili izan dituen anestesikoak eta barau denbora oso garrantzitsuak izango dira.

Anestesistaren galderei zuzen eta zehatz erantzun behar zaie, honek prozedura eta sendagai egokiak aukeratu ahal izateko. Esaterako, alkoholiko, drogazale edo automedikatzen den gaixo batek ez badio hartzen dituen substantzien berri ematen anestesistari, elkarrekintza sendagailogikoak sor litezke eta hau oso arriskutsua izan daiteke. Ohiko erabilera duten sendagai batzuek, sildenafiloa kasu (Viagra©) , gaixoaren bizitza arriskuan jar dezakete bere erabilera ezkutatuz gero.

Ebaluazio honen alderdi garrantzitsu bat gaixoaren arnas bideen azterketa da, ahoa eta faringeko ehun bigunak ondo daudela ziurtatu behar da. Arnas bideetan arazoren bat duen gaixo bati hodi endotrakeal bat jarri behar bazaio, metodo alternatiboren bat erabili beharko da, zuntz optikoaren intubazioa esaterako.

Anestesistak ebakuntza aurretik aurremedikazio bat eman dezake injekzio edo aho bidez, gaixoak lo hartu eta erlaxatu dadin.

Gehien erabiltzen diren sendagaiak narkotikoak izan ohi dira (fentaniloa bezalako opiazeoak) eta lasaigarriak (midazolam bezalako bentzodiazepinak).

Anestesia orokorra ebakuntza gelan edo bertara eraman aurretik gela berezi batean administratzen da.

Anestesia orokorra zain bidetik administratutako sendagai baten bidez edo anestesiko lurrunkor bat arnastuz induzi daiteke. Zain bidetik injektatzen denean sendagaia, azkarrago lortzen da anestesia. Honekin anestesiaren kitzikapen aldia ekiditen da eta horrela, anestesiaren indukzioak dituen zailtasunak murrizten dira. Anestesistak arnas indukzioa erabiltzea erabaki dezake bide parenteralak aurkitzeko zailtasunak daudenean edo gaixoak horrela nahiago duelako (esaterako umeetan).

Zain bidetik gehien erabiltzen direnak propofola, sodio tiopentala, etomidatoa eta ketamina dira. Arnasbidetik aldiz, sebofluranoa, beste gas batzuek baino narritadura gutxiago sortzen duelako.

Zain bideko anestesikoen iraupena 5-10 minututakoa izaten da, horren ondoren pertzepzioa berez berreskuratzen da. Ebakuntzak dirauen bitartean anestesia mantendu egin behar da ordea. Normalean hau, gaixoak oxigeno, oxido nitroso eta anestesiko lurrunkor baten nahasketa arnastuz lortzen da. Hauek biriketatik odolera eta bertatik burmuinetara iristen dira gaixoa lo mantenduz. Beraiekin batera zain barneko anestesikoak erabiltzen dira osagarri moduan, opiazeo eta lasaigarri hipnotikoak. Ebakuntza amaitu ondoren, anestesikoen administrazioa eten egiten da. Anestesikoaren kontzentrazioa burmuinean maila batetik behera dagoenean, pertzepzioa berreskuratuko du gaixoak (normalean 1-30 minutu barru, aldakorra baita kirurgia motaren arabera).

Aurreko mendeko 90eko hamarkadan anestesiaren mantenurako metodo berri bat garatu zen Glasgow-n, Erresuma Batuan. TCI (Target Controlled Infusion edo helburu kontrolatuko infusioa) izena eman zitzaion eta bertan ordenagailuz kontrolatutako xiringa bat erabiltzen da propofolaren infusiorako ebakuntzak dirauen bitartean. Honela, ez da anestesiko lurrunkorren beharrik eta sendagai kantitate zehatzagoa erabiltzen da. Metodo honek hainbat abantaila ditu; anestesia ondorengo susperraldia azkarragoa da, ebakuntza ondorengo goragale eta gorakoak murriztu egiten dira eta gainera, hipertermia gaiztoa izateko arriskua gutxitzen da.

Anestesiatutako gaixoei beste sendagai batzuk ere ematen zaizkie eragin arbuiagarriak tratatu edo konplikazioak ekiditeko. Farmako hauen artean daude antihipertentsiboak hipertentsioaren tratamendurako, efedrina eta fenilefrina bezalako sendagaiak hipotentsioarentzat, albuterola asma tratatzeko edo epinefrina eta difenhidramina erreakzio alergikoak tratatzeko. Batzuetan glukokortikoide edo antibiotikoak erabiltzen dira hantura eta infekzioak prebenitzeko, hurrenen hurren.

Blokeatzaile neuromuskular baten bidez paralisiaren indukzioa anestesia modernoaren parte da. Helburu honekin erabilitako lehen sendagaia kurarea izan zen, 40. hamarkadan. Gaur egun, eragin arbuiagarri gutxiago dituzten eta iraupen laburragoa duten sendagaiengatik ordezkatua izan da.

Paralisiak anestesia sakonik gabe gorputzeko barrunbe handien kirurgia baimentzen du, esaterako abdomen edo toraxarena. Intubazio endotrakeala errazteko ere erabiltzen da.

Azetilkolina neuronek askatzen duten eta giharrak uzkurtzea eragiten duen neurotransmisore naturala da. Blokeatzaile neuromuskularrek azetilkolina hau bere hartzaileekin lotzea galarazten dute, bere eragina blokeatuz.

Arnasa hartzeko beharrezkoak diren giharren paralisiak, hau da, diafragma eta toraxeko saihetsarteko giharrenak, arnasketa artifiziala beharrezkoa bihurtzen du. Laringeko giharrak ere paralizatu egiten direnez, hodi endotrakeal baten bidez babestu behar dira arnas bideak.

Paralisiaren zainketa nerbio periferiko kitzikatzaile baten bitartez egitea errazagoa da. Etenkako gailu honek pultsu elektriko laburrak bidaltzen ditu larruazalean zehar nerbio periferikoraino, honek giharraren uzkurketa aztertzen duen bitartean.

Gihar erlaxatzaile hauen eraginak sendagai antikolinergikoen bidez iraultzen dira, azetilkolinaren hartzaileekin lotzen baitira modu itzulgarrian.

Gaur egun erabiltzen dira gihar erlaxatzaileen zenbait adibide pankuronioa, bekuronioa, atrakurioa, mibakurioa eta sukzinilkolina dira.

Anestesia orokorrak eragindako pertzepzio ezak, arnas bideen babesle diren erreflexuen (eztula), arnas bideen iragazkortasunaren eta zenbait kasutan anestesiko, opiazeo eta erlaxatzaile muskularren eraginez, arnasketa patroiaren galerak dakartza.

Arnas bide bat irekita mantendu eta aldi berean arnasketa parametro egokien barnean erregulatzeko, gaixoa lokartu eta gero "arnasketa hodi" bat jartzen zaio arnas bideetan. Aireztapen mekanikoa baimentzeko, hodi endotrakeala erabiltzen da (intubazioa), hala ere maskarak ere erabil daitezke.

Zainketan teknologia desberdinak erabili behar dira indukzioa, mantenua eta anestesia orokorra modu egokian kontrolatzeko.

• Elektrokardiografia jarraitua. Bihotz maiztasuna eta erritmoa kontrolatuko dituzten elektrodoen kokapena. Hau anestesistarentzat bihotzaren iskemiaren lehen zeinuak identifikatzeko lagungarria izan daiteke.

• Pultsu oximetria jarraitua. Gailu honek, normalean gaixoaren behatz batean kokatzen denak, hemoglobinaren oxigeno asetasunaren (hipoxemia) jaitsiera goiztiarraren berri ematen du.

• Presio arterialaren kontrola. Gaixoaren presio arteriala neurtzeko bi metodo daude. Lehenengoa eta ohikoena, ez da inbaditzailea. Gaixoaren beso edo zangoan presio arteriala neurtzen duen gailua jartzean datza. Honek, ebakuntzan zehar presio arteriala neurtuko du aldian behin. Bigarren metodoa inbaditzailea da. Hau bihotzeko edo biriketako gaixotasun esanguratsuak dituzten gaixoekin erabiltzen da, batez ere bihotz kirurgian, transplanteetan edo odol galera handiak espero direnean. Presio arterialaren kontrola gaixoaren kateterrean jartzen den plastiko berezi baten bidez egiten da, normalean eskumutur edo izterrondoan.

• Anestesikoaren kontzentrazioaren neurketa. Arnas bidetik hartutako anestesikoaren (sebofluranoa, isofluranoa, desfluranoa, halotanoa...) portzentajea neurtzeko makina arruntak.

• Oxigeno faltaren alarma. Gaixoaren oxigeno horniketa baxuegia bada, alarmaren segurtasun kopia bat dute ia zirkuitu guztiek. Hau gaixoak arnastutako oxigenoaren portzentajea giro tenperaturarena baino % 21 baxuagoa denean nabaritzen da. Hau gertatuz gero, anestesistak beharrezko neurriak hartuko lituzke.

• Zirkuituaren deskonexio alarma. Gaixoa aireztapen mekanikoarekin dagoenean presio jakin bat lortzeko ezintasuna adierazten du.

• Karbono dioxidoaren neurketa (kapnografia). Gaixoaren biriketatik botatako karbono dioxido kopurua neurtzen du. Anestesistari aireztapena egokia den erabakitzen laguntzen dio.

• Tenperaturaren neurketa. Hipotermia edo sukarra dagoen jakiteko eta hipertermia gaiztoaren detekzio goiztiarrerako.

• Anestesiaren sakontasuna baieztatzeko sistema. Baliteke gaixoa mentalki esnatzea baina ez mugitu ahal izatea, paralizatzen duten sendagaiak dituelako. Honekin hau ekidingo da.

Anestesiaren lau aldiak 1937an deskribatu ziren. Gaur egun erabiltzen diren sendagai eta teknikek anestesiaren susperraldia azkarragoa eta segurtasun marjina handiagoa lortu badituzte ere, oinarri hauek mantendu egiten dira.

Anestesia. Indukzio bezala ere ezagutzen da, sendagaien lehen administraziotik pertzepzioaren galera induzitzen den momentura arteko aldia da. Bertan gaixoa amnesia gabeko analgesiatik amnesiadun analgesiara pasatzen da. Une honetan gaixoa hitz egiteko gai da.

Anestesia. Kitzikapen aldia bezala ere ezaguna, pertzepzioaren galeraren ondorengo aldia da non eldarnioa eta zirrara diren nagusi. Aldi honetan arnasketa eta bihotz maiztasuna irregularrak izan daitezke. Gainera, nahigabeko mugimenduak, gorakoak eta begi-niniaren zabalkuntza ager daitezke. Hauek guztiak arnasketa arriskuan jar dezaketenez, aldi honen denbora laburtu eta lehenbailehen hurrengo aldira igarotzeko ekintza azkarreko sendagaiak erabiltzen dira.

Anestesia kirurgikoa. Aldi honetan gaixoaren gihar eskeletikoa erlaxatu egiten da eta arnasketa lasaia bihurtzen da. Kirurgia has daiteke.

Anestesia. Gaindosi bezala ere ezaguna, aldi honetan gaixoari sendagai gehiegi eman zaio. Arnasketaren etetea eta kolapso kardiobaskularra gertatuko dira, hilgarria izango da laguntzarik izan ezean.

Ebakuntza ondoren hotzikarak izatea ohikoa da. Kirurgia ondoko mina handitu eta eragozpenak sortzeaz gain, oxigenoaren kontsumoa, katekolaminen askapena, gastu kardiakoa, bihotz maiztasuna, presio arteriala eta begi barneko presioa handitzen dituela frogatu da. Hau ekiditeko neurri desberdinak hartzen dira, esaterako, giro tenperaturaren igoera (bai aire beroa erabiliz, bai gaixoa estalki beroekin estaliz edo baita zain barneko isurkariak erabiliz ere).

Anestesiaren amaiera ebakuntza ondorengo mina lasaitzeko plan batekin ematen da. Horretarako sendagai analgesikoak erabiltzen dira, aho bidetik, larruazalpetik edo zain-barnetik. Ebakuntza txikietan parazetamola edo ibuprofenoa bezalako sendagaiekin nahikoa izaten da. Oinazea handiagoa denean tramadola bezalako opiazeoak erabiltzen dira (gogorrak ez direnak).

Ebakuntza kirurgiko handietan hainbat sendagairen konbinazioak erabil daitezke mina tratatzeko. Farmako horietako bat morfina izan daiteke (opiazeo gogorra).

Anestesia orokorrean sendagai desberdinen konbinaketak ematen dira, sendagai horietako batzuk hainbat alditan ematen dira, anestesiaren aldi desberdinetan helburu zehatz batekin. Hona hemen anestesia orokorraren benetako adibide bat:

• Midazolam. Ekintza laburreko bentzodiazepina da, hartzaile gabaergikoak indartzen dituena. Hipnotikoa, antsiolitikoa, antikonbuntsionatzailea eta muskulu erlaxatzailea. Kirurgia aurrean erabiltzen da lasaigarri gisa.
• Fentaniloa. Anestesiko orokor injektagarria. Analgesiko opiazeoa da. Anestesia eta lasaitzea eragiten ditu. Aurremedikazioan erabiltzen da.
• Droperidola. Neuroleptikoa. Eragin lasaigarri handiko antipsikotiko eta antiemetikoa. Neuroleptoanalgesian fentaniloarekin asoziatuta dago, gaixoa ez dago anestesiatuta baina ez du minik.
• Atropina. Antagonista kolinergiko muskarinikoa. Gihar leunaren espasmoak murrizten ditu eta guruinen jariapenak gelditu. Aurreanestesiarako prestakuntzan erabiltzen da.

• Propofola. Anestesiko orokor injektagarria. Anestesia orokorraren indukzio eta mantenurako. Fentaniloarekin batera emanez, elkarrekintza sendagai logikoak ematen dira eta propofolaren kontzentrazio plasmatikoak igotzen dira, neuroleptoanestesia lortuz.
• Sukzinilkolina. Erlaxatzaile muskularra. Blokeatzaile neuromuskular despolarizatzailea da. Kirurgian gihar eskeletikoaren erlaxazioa eragiten du eta intubazio endotrakeala egiteko erabiltzen da.

• Fentaniloa. Neuroleptoanestesiaren bidez anestesiaren mantenua ahalbideratzen du.
• Bekuronio bromuroa. Blokeatzaile neuromuskular ez despolarizatzailea da. Azetilkolinaren hartzaileak modu lehiakor eta itzulgarrian blokeatzen ditu. Anestesia orokorraren laguntzailea da. Beste blokeatzaile neuromuskularren eragin eta toxikotasuna handitzen ditu eta anestesiko orokorrek bere eragina indartzen dute.
• Propofola. Neuroleptoanestesiaren bidez, anestesiaren mantenua.

• Prostigmina. Agonista kolinergikoa. Azetilkolinesterasa (azetilkolina metabolizatzen duen entzima) modu lehiakorrean inhibitzen du, honela azetilkolinaren kontzentrazioak igo eta hartzaile nikotinikoak aktibatzeko. Parasinpatikomimetikoa da eta blokeo neuromuskularra kentzeko balio du.
• Atropina. Hartzaile nikotinikoak aktibatzen ditu jariapen bronkialak murrizteko.
• β-laktato. Desoreka elektrolitikoa ekiditeko. Oreka osmotikoa mantendu eta elektrolito maila egokia mantentzen laguntzen du.
• S. Glukosatua. Kirurgiaren ondoren gorputza berriro hidratatzeko.
• Oxido nitrosoa. Anestesia mantentzen laguntzen du baina aurreko anestesikoen mailak jaitsiz. %60-tik behera egon behar du bestela oxigenoa desplazatzen duelako.

Orokorrean, anestesia orokorrarekin miloi bat administrazioko bost heriotza izaten dira. Heriotza hauek odoljario handi, sepsi eta organoen (bihotz, birika, gibel, giltzurrun) akatsekin erlazionatuta egoten dira. Anestesiarekin zuzenean erlazionatutako heriotzen arrazoi nagusiak ondokoak dira:

• Urdailaren edukiaren xurgapena
• Asfixia (arnas bideen kontrol desegokiagatik)
• Anestesiak sortutako erreakzio alergikoak
• Giza akatsa
• Anestesia ekipoen matxura

1980ra arte Estatu Batuetan 10.000 administrazioko heriotza bat egoten zen, beraz, arrisku esanguratsua zuen anestesiak. Honek eztabaida ikaragarria sortu zuen gizartean, eta hortik aurrera anestesiaren akatsen arrazoiak ulertu eta emaitzak hobetzeko ahalegin handia egin zen. Gaur egun, anestesia garai hartan baino hamar aldiz seguruagoa dela uste da. Hala ere gai polemikoa izaten jarraitzen du honek, Estatu Batuetan ez baitira honi buruzko datuak argitaratzen.

• Anestesiologia
• Anestesiko orokorrak