İçeriğe atla

Siroz

Vikipedi, özgür ansiklopedi
Siroz
UzmanlıkGastroenteroloji, Hepatoloji
BelirtilerHalsizlik, kaşıntı, bacaklarda şişlik, sarılık, kolay morarma, karında sıvı birikimi[1]
KomplikasyonSpontan bakteriyel peritonit, hepatik ensefalopati, özofagusta genişlemiş damarlar, karaciğer kanseri[1]
SüreUzun dönem[1]
NedenleriAlkolik karaciğer hastalığı, hepatit B, hepatit C, non-alkolik steatohepatit
TanıKan tahlili, tıbbi görüntüleme, karaciğer biyopsisi[1][2]
KorunmaAşılama (ör. hepatit B), alkolden kaçınma,[1] kilo verme, egzersiz yapma, düşük karbonhidratlı diyet, NAYKH veya NASH olanlarda hipertansiyon ve diyabetin kontrol edilmesi yardımcı olabilir
TedaviAltta yatan nedene göre değişir[3]
Sıklık2.8 milyon (2015)[4]
Ölüm1.3 milyon (2015)[5]

Karaciğer sirozu veya kısaca siroz, uzun süreli karaciğer hasarının neden olduğu, karaciğer fonksiyonunun yaygın ve çoğu zaman geri dönüşümsüz olarak bozulmasıyla karakterize kronik ve ilerleyici bir hastalıktır. Karaciğerde meydana gelen hasar sonucu zamanla normal karaciğer dokusunun yerini fibröz skar dokusu alır ve bu da karaciğer fonksiyonlarının bozulmasına yol açar.[6][7] Hastalık tipik olarak aylar veya yıllar içinde yavaşça gelişir.[1] Erken belirtiler arasında yorgunluk, halsizlik, iştah kaybı, açıklanamayan kilo kaybı, bulantı, kusma ve karnın sağ üst kadranında ağrı olabilir.[8] Hastalık ilerledikçe belirtiler arasında kaşıntı, alt bacaklarda şişme, karında sıvı birikmesi, sarılık, kolay morarma ve ciltte örümcek benzeri kan damarlarının gelişmesi yer alabilir.[8] Karında biriken sıvı spontan enfeksiyonlara yol açabilir.[1] Daha ciddi komplikasyonlar arasında hepatik ensefalopati, özofagus, mide veya bağırsaklardaki genişlemiş damarlardan kanama ve karaciğer kanseri yer alır.[9] Sirozun evreleri arasında kompanse siroz ve dekompanse siroz yer almaktadır.[10]

Siroz en sık alkolik karaciğer hastalığı, non-alkolik steatohepatit (NASH – non-alkolik yağlı karaciğer hastalığının ilerleyici formu), eroin kullanımı, kronik hepatit B ve kronik hepatit C'den kaynaklanır.[8][11] Uzun süreli aşırı alkol tüketimi alkolik karaciğer hastalığına neden olabilir.[12] Karaciğer hasarı aynı zamanda uzun süre eroin kullanımına da bağlanmıştır.[13] NASH'in obezite, yüksek tansiyon, anormal kolesterol seviyeleri, tip 2 diyabet ve metabolik sendrom gibi bir dizi nedeni vardır.[14] Sirozun daha az yaygın nedenleri arasında otoimmün hepatit, primer biliyer kolanjit ve primer sklerozan kolanjit, Wilson hastalığı ve kalıtsal hemokromatozis gibi genetik bozukluklar ve karaciğer konjesyonu ile seyreden kronik kalp yetmezliği yer alır.[8]

Tanı kan tahlili, tıbbi görüntüleme ve karaciğer biyopsisine dayanır.[1][2]

Hepatit B aşısı hepatit B'yi ve siroz gelişimini önleyebilir, ancak hepatit C'ye karşı aşı mevcut değildir.[1] Siroz için spesifik bir tedavi yoktur, ancak altta yatan nedenlerin çoğu, durumun kötüleşmesini yavaşlatabilecek veya önleyebilecek bir dizi ilaçla tedavi edilebilir.[3] Alkolden kaçınılması tüm vakalarda tavsiye edilir.[1] Hepatit B ve C antiviral ilaçlarla tedavi edilebilir.[1] Otoimmün hepatit steroidler ile tedavi edilebilir.[1] Hastalık safra kanalının tıkanmasından kaynaklanıyorsa Ursodiol yararlı olabilir.[1] Karın veya bacaklardaki şişlik, hepatik ensefalopati ve genişlemiş özofagus damarları gibi komplikasyonlar için ilaçlar yararlı olabilir.[1] Siroz karaciğer yetmezliğine yol açarsa, karaciğer nakli bir seçenek olabilir.[14]

Siroz 2015 yılında yaklaşık 2.8 milyon kişiyi etkilemiş ve 1.3 milyon kişinin ölümüne yol açmıştır.[4][5] Bu ölümlerin 348.000'ine (%27) alkol, 371.000'ine (%28) hepatit B ve 326.000'ine (%25) hepatit C neden olmuştur.[5] Amerika Birleşik Devletleri'nde sirozdan ölen erkek sayısı kadınlardan daha fazladır.[1] Sirozun bilinen ilk tanımı MÖ beşinci yüzyılda Hipokrat tarafından yapılmıştır.[15] "Siroz" terimi 1819 yılında, hastalıklı bir karaciğerin sarımsı rengini tanımlayan Yunanca "kirrhos" kelimesinden türetilmiştir.[16]

Belirti ve bulgular

[değiştir | kaynağı değiştir]
Sirozu ve buna bağlı olarak karnın sağ üst bölgesinde ağrısı olan kişi

Sirozun gelişmesi uzun zaman alabilir ve semptomların ortaya çıkması yavaş olabilir.[8] Erken belirtiler arasında yorgunluk, halsizlik, iştah kaybı, kilo kaybı ve bulantı yer alır.[8] Erken belirtiler arasında avuç içlerinde palmer eritem olarak bilinen kızarıklık da yer alabilir.[10] Hastalar ayrıca karaciğer çevresinde, sağ üst karın bölgesinde rahatsızlık hissedebilir.[8]

Siroz ilerledikçe, nörolojik değişiklikler de semptomlar arasında yer alabilir.[8] Bunlar bilişsel bozukluklar, konfüzyon, hafıza kaybı, uyku bozuklukları ve kişilik değişiklikleri olabilir.[8] Steatore veya dışkıda sindirilmemiş yağların bulunması da sirozun bir belirtisidir.[17]

İlerleyen siroz, bacaklarda ödem ve karında asit gibi vücudun farklı bölgelerinde sıvı birikimine yol açabilir.[8] Ciltte kaşıntı, kolay morarma, koyu renkli idrar ve sarılık gibi diğer belirtiler de hastalığın ilerlemesi ile ortaya çıkabilir.[8]

Karaciğer fonksiyon bozukluğu

[değiştir | kaynağı değiştir]

Bu belirtiler karaciğer hücrelerinin işlevini yerine getirememesinin doğrudan bir sonucudur:

  • Örümcek telenjiektazi (spider anjiyoma) veya örümcek nevüsleri, cilt altındaki damarlarda genişleme olduğunda ortaya çıkar.[18] Dışa doğru yayılan kırmızımsı uzantıları olan merkezi bir kırmızı nokta şeklindedir. Bu, örümceğe benzeyen görsel bir etki yaratır. Vakaların yaklaşık üçte birinde görülür.[18] Muhtemel neden östrojen artışıdır.[18] Sirozda, androjenlerin östrojene artan dönüşümünün bir sonucu olarak östrojen artışı meydana gelir.[19]
  • Palmar eritem kızarık avuç içleri şeklinde kendini gösterir. Bu durum siroz vakalarının yaklaşık %23'ünde görülür.[20] Artmış östrojenin bir sonucudur.[21]
  • Jinekomasti yani erkeklerde meme büyüklüğünün artması, östradiol (etki gücü yüksek bir östrojen türü) artışından kaynaklanır.[22] Bu durum vakaların üçte ikisine yakın bir kısmında görülebilir.[23]
  • Hipogonadizm, gonadların işlevselliğinin azalması anlamına gelir.[24] Bu durum iktidarsızlık, kısırlık, cinsel dürtü kaybı ve testiküler atrofi ile sonuçlanabilir. Şişmiş bir skrotum da eşlik edebilir.[25]
  • Sirozlu kişilerde karaciğer boyutu büyümüş, normal veya küçülmüş olabilir.[26] Hastalık ilerledikçe, karaciğer tipik olarak skarlaşma sonucu küçülecektir.[27]
  • Sarılık cildin sararmasıdır. Ayrıca mukozada, özellikle de gözlerin beyaz kısmında sararmaya neden olabilir. Bu durum, idrarın koyu renkli olmasına da neden olabilen artan bilirubin seviyelerinden kaynaklanmaktadır.[28]

Portal hipertansiyon

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirozu portal venöz sistemdeki kanın akışını zorlaştırır.[29] Bu direnç kanın göllenmesine ve basıncın artmasına yol açar.[29] Bu da portal hipertansiyon ile sonuçlanır. Portal hipertansiyonun etkileri şöyledir:

Diğer non-spesifik belirtiler

[değiştir | kaynağı değiştir]

Hastalığın olası diğer belirtileri arasında tırnaklarda Muehrcke çizgileri, Terry tırnağı ve çomak parmak gibi değişiklikler yer alabilir.[34][35] Ellerde Dupuytren kontraktürü, ciltte ve kemiklerde hipertrofik osteoartropati gibi ek değişiklikler görülebilir.[23]

İleri hastalık

[değiştir | kaynağı değiştir]

Hastalık ilerledikçe komplikasyonlar gelişebilir. Bazı kişilerde bunlar hastalığın ilk belirtileri olabilir.

Nedenler

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirozun birçok olası nedeni vardır ve aynı anda birden fazlası görülebilir. En olası nedeni belirlemeye çalışırken öykü almak önemlidir.[2] Küresel olarak sirozun %57'si hepatit B (%30) veya hepatit C'ye (%27) bağlıdır.[38][39] Alkolizm, vakaların yaklaşık %20-40'ını oluşturan bir diğer önemli nedendir.[23][39]

Yaygın nedenler

[değiştir | kaynağı değiştir]
Hepatit C viral partikülleri ve karaciğer
  • Alkolik karaciğer hastalığı (veya alkolik siroz), on yıl veya daha uzun süre yoğun alkol kullanan bireylerin %10-20'sinde gelişir.[40] Alkol protein, yağ ve karbonhidratların normal metabolizmasını bloke ederek karaciğere hasar verir.[41] Bu hasar, alkolden asetaldehit oluşumu yoluyla gerçekleşir. Asetaldehit reaktiftir ve karaciğerde diğer reaktif ürünlerin birikmesine yol açar.[23] Alkolik karaciğer hastalarında eş zamanlı olarak alkolik hepatit de olabilir. Ateş, hepatomegali, sarılık ve iştahsızlık gibi belirtiler görülür.[41] AST ve ALT kan düzeylerinin her ikisi de yüksektir, ancak 300 IU/litreden azdır ve AST/ALT oranı > 2'dir ki bu değer diğer karaciğer hastalıklarında nadiren görülür.[42] Amerika Birleşik Devletleri'nde siroza bağlı ölümlerin %40'ı alkole bağlıdır.[23]
  • Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığında (NAYKH), yağ karaciğerde birikir ve zamanla skar dokusu oluşumuna neden olur.[43] Hastalığa obezite, diyabet, yetersiz beslenme, koroner arter hastalığı ve steroidler neden olabilir.[43][44] Belirtileri alkolik karaciğer hastalığına benzese de, kayda değer bir alkol kullanım öyküsü bulunmaz. NAYKH ve NASH tanısı için kan testleri ve tıbbi görüntüleme yöntemleri kullanılır ve bazen karaciğer biyopsisi gerekir.[30]
  • Kronik hepatit C enfeksiyonu, karaciğerde inflamasyona ve organda değişken derecelerde hasara neden olur.[36] Yıllar boyunca süren bu inflamasyon ve hasar siroza yol açabilir. Kronik hepatit C hastalarının %20-30'unda siroz gelişir.[23][36] Hepatit C'nin neden olduğu siroz ve alkolik karaciğer hastalığı karaciğer naklinin en yaygın nedenleridir.[23] Hem hepatit C hem de hepatit B'ye bağlı siroz eroin bağımlılığı ile de ilişkilendirilebilir.[45]
  • Kronik hepatit B enfeksiyonu, on yıllar içinde siroza yol açabilecek olan karaciğer inflamasyonuna ve hasarına neden olur.[36] Hepatit D, hepatit B'nin varlığına bağlıdır ve koenfeksiyonda sirozu hızlandırır.[36]

Daha az görülen nedenler

[değiştir | kaynağı değiştir]

Patofizyoloji

[değiştir | kaynağı değiştir]

Karaciğer protein sentezinde (örneğin albümin, pıhtılaşma faktörleri ve kompleman sistemi proteinleri), detoksifikasyonda ve depolamada (örneğin A vitamini ve glikojen) hayati bir rol oynar. Ayrıca lipid ve karbonhidrat metabolizmasına da katılır.[kaynak belirtilmeli]

Siroz, nedeninden bağımsız olarak genellikle hepatit veya karaciğer yağlanması (steatoz) ile başlar. Siroza neden olan durum erken dönemde ortadan kaldırılırsa, değişiklikler tamamen geri döndürülebilir.[kaynak belirtilmeli]

Sirozun en belirgin patolojik özelliği, normal dokunun yerini alan skar dokusunun gelişmesidir. Bu skar dokusu portal kan akımını engelleyerek kan basıncını yükseltir ve normal fonksiyonu bozar. Araştırmalar, normalde A vitamini depolayan hepatik stellat hücresinin siroz gelişiminde kilit rol oynadığını göstermiştir. İnflamasyonun karaciğer dokusuna verdiği hasar, stellat hücrelerinin aktivasyonuna yol açar. Aktive olan bu hücreler miyofibroblast üretimi yoluyla fibrozisi artırır ve hepatik kan akışını engeller.[50] Buna ek olarak, stellat hücreleri fibrotik bir yanıta ve bağ dokusunun çoğalmasına yol açan TGF beta 1 salgılar. TGF-β1, karaciğer yıldız hücrelerinin aktivasyonunda rol oynamaktadır ve fibrozisin büyüklüğü TGF-β seviyelerindeki artışla doğru orantılıdır. ACTA2, fibrozise yol açan hepatik stellat hücrelerin kontraktilitesini artıran TGF-β yolağı ile ilişkilidir.[51] Ayrıca, hepatik stellat hücreleri, matriks metalloproteinazların (MMP'ler) doğal inhibitörleri olan TIMP1 ve TIMP2 salgılayarak MMP'lerin hücre dışı matriksteki fibrotik materyali parçalamasını önler.[52][53]

Bu süreç devam ettikçe, fibröz doku bantları (septa) hepatosit nodüllerini ayırır ve sonunda tüm karaciğer mimarisinin yerini alarak kan akışının azalmasına neden olur. Dalakta konjesyon ve büyüme meydana gelir, bu da normal kan pıhtılaşması için gerekli olan trombositlerin tutulmasına neden olur. Portal hipertansiyon sirozun en ciddi komplikasyonlarından sorumludur.[kaynak belirtilmeli]

Tanı

[değiştir | kaynağı değiştir]
Siroza bağlı kaudat lob hipertrofisinin ultrason görüntüsü
Portal vende hepatofugal (ileri doğru olmayan) akış

Siroz tanısı çeşitli faktöre dayanır.[23] Laboratuvar bulguları, fizik muayene ve hasta öyküsü sirozu düşündürebilir. Karaciğerin değerIendirilmesi genellikle görüntüleme yöntemleriyle yapılır.[23] Karaciğer biyopsisi tanıyı kesinleştirir ancak genellikle gerekli değildir.[36]

Görüntüleme

[değiştir | kaynağı değiştir]

Ultrason, sirozun değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılır.[36] İleri evre hastalıkta küçük ve büzülmüş bir karaciğeri gösterebilir. Ultrasonda düzensiz görünümlü alanlarla birlikte artmış ekojenite mevcuttur.[54] Genişlemiş kaudat lob, fissürlerin genişlemesi ve dalağın büyümesi de sirozu düşündüren bulgulardır.[55] Büyümüş bir dalak (>11–12 cm) altta yatan portal hipertansiyonu düşündürebilir.[56] Ultrason ayrıca hepatosellüler karsinom ve portal hipertansiyonu da gösterebilir.[36] Bu, hepatik vendeki akış değerlendirilerek yapılır.[57] Portal ven pulsatilitesinde artış görülebilir. Ancak bu, sağ atriyal basıncın arttığının bir işareti olabilir.[58] Portal ven pulsatilitesi genellikle pulsatilite indeksi (PI) ile ölçülür.[57] Pulsatilite indeksinin belirli bir değerin üzerinde olması siroza işaret eder (aşağıdaki tabloya bakınız).

Pulsatilite indeksi (PI)
İndeks Formül Eşik değer
Ortalamaya dayalı (Maksimum – Minimum) / Ortalama[57] 0.5[57]
Maksimuma dayalı (Maksimum – Minimum) / Maksimum[59] 0.5[59][60]–0.54[60]

Diğer taramalar arasında abdomen BT ve MR yer alır.[36] BT taraması non-invazivdir ve tanıda yardımcı olabilir.[36] MR mükemmel değerlendirme sağlar ancak yüksek maliyetlidir.[36]

Batın BT görüntülemesinde transvers görünümde karaciğer sirozu

Siroz, çeşitli yeni elastografi teknikleriyle de teşhis edilebilmektedir.[61][62] Bir karaciğer sirotik hale geldiğinde genellikle sertleşecektir. Görüntüleme yoluyla sertliğin belirlenmesi hastalığın yerini ve şiddetini belirleyebilir. Teknikler arasında geçici elastografi, akustik radyasyon kuvveti impuls görüntüleme, süpersonik shear görüntüleme ve manyetik rezonans elastografi bulunmaktadır.[63] Geçici elastografi ve MR elastografi fibrozis evresinin belirlenmesinde yardımcı olabilir.[64] Biyopsi ile karşılaştırıldığında, elastografi çok daha geniş bir alanı örnekleyebilir ve ağrısızdır.[65] Sirozun şiddeti ile anlamlı bir korelasyon gösterir.[64] Ultrasonografi sistemlerine entegre edilen diğer modaliteler de kullanıma sunulmuştur. Bunlar arasında 2 boyutlu shear dalga elastografisi ve akustik radyasyon kuvveti impuls görüntülemesini kullanan noktasal shear dalgası elastografisi bulunmaktadır.[66]

Primer sklerozan kolanjit gibi safra kanalı hastalıkları nadiren siroza neden olur.[36] ERCP veya MRCP (safra yolları ve pankreas MR'ı) ile safra kanallarının görüntülenmesi tanıya yardımcı olabilir.[36]

Laboratuvar bulguları

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirozun en iyi öngördürücüleri asit, trombosit sayısının < 160.000/mm3 olması, spider anjiyomalar ve Bonacini siroz diskriminant skorunun 7'den büyük olmasıdır. Bonacini skoru aşağıda verilen tabloya göre trombosit sayısı, ALT/AST oranı ve INR puanlarının toplamı olarak hesaplanır. Skor 0−11 arası değerler alır.[67]

Bonacini skoru[68]
Skor Trombosit sayısı x 109 ALT/AST oranı INR
0 > 340 > 1.7 < 1.1
1 280−340 1.2−1.7 1.1−1.4
2 220−279 0.6-1.19 > 1.4
3 160−219 < 0.6 ...
4 100−159 ... ...
5 40−99 ... ...
6 < 40 ... ...

Bu bulgular sirozda tipiktir:

  • Trombositopeni, genellikle çok faktörlüdür ve alkole bağlı kemik iliğinin baskılanması, sepsis, folat eksikliği, dalakta trombosit tutulumu ve azalmış trombopoetinden kaynaklanır.[42] Sirozda trombosit sayısı nadiren < 50.000/mL olur.[69]
  • Aminotransferazlar yani AST ve ALT orta derecede yüksektir, AST > ALT'dir. Bununla birlikte, aminotransferaz düzeylerinin normal olması sirozu dışlamaz.[42]
  • Alkalen fosfataz − hafif yükselmiştir ancak normalin üst sınırının 2-3 katından azdır.[kaynak belirtilmeli]
  • Gama-glutamil transferaz − alkalen fosfataz seviyeleri ile koreledir. Alkolden kaynaklanan kronik karaciğer hastalığında tipik olarak çok daha yüksektir.[69]
  • Bilirubin seviyeleri kompanse olduğunda normaldir, ancak siroz ilerledikçe yükselebilir.[kaynak belirtilmeli]
  • Karaciğerin sentez fonksiyonu sirozun ilerlemesiyle azaldıkça albümin seviyeleri düşer, çünkü albümin yalnızca karaciğerde sentezlenir.
  • Protrombin zamanı artar, çünkü pıhtılaşma faktörlerini karaciğer sentezler.
  • Bakteriyel antijenlerin karaciğerden lenfoid dokuya geçişi nedeniyle globulinler artar.
  • Yüksek ADH ve aldosteron seviyelerinden dolayı fazla su atılamaz ve serum sodyum seviyesi düşer (hiponatremi).
  • Lökopeni ve nötropeni, splenik marjinasyon[70] ile splenomegaliye bağlıdır.[kaynak belirtilmeli]
  • Karaciğer pıhtılaşma faktörlerinin çoğunu ürettiği için pıhtılaşma bozuklukları meydana gelir, bu nedenle koagülopati karaciğer hastalığının kötüleşmesiyle ilişkilidir.
  • Sirozda glukagon artar.[23]
  • Portal hipertansiyon nedeniyle kan bağırsak sistemine yöneldiği için vazoaktif intestinal peptit artar.
  • Nitrik oksit ve karbon monoksit gibi vazodilatörler artar, bu da art yükü azaltır ve kalp debisinde ve mikst venöz oksijen satürasyonunda kompansatuar bir artışa yol açar.[71]
  • Sistemik vasküler direncin düşmesine bağlı olarak renin artar (böbreklerde sodyum tutulmasının yanı sıra).[72]

FibroTest, biyopsi yerine kullanılabilecek bir fibrozis biyobelirtecidir.[73]

Yeni tanı konmuş sirozda yapılan diğer laboratuvar çalışmaları şunları içerir:

Sirotik hastalarda, özellikle de dekompanse hastalık evresinde, inflamasyon ve immün hücre aktivasyonu belirteçleri tipik olarak yükselir:

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada bağırsak florasından 15 mikrobiyal biyobelirteç tanımlanmıştır.[81] Bunlar potansiyel olarak karaciğer sirozu olan hastaları sağlıklı bireylerden ayırmak için kullanılabilir.

Patoloji

[değiştir | kaynağı değiştir]
Sirozu gösteren mikrograf, trikrom boyama

Siroz tanısı için altın standart yöntem karaciğer biyopsisidir. Genellikle ince iğne yaklaşımıyla, ciltten (perkütan) veya internal juguler venden (transjuguler) yapılır.[82] Perkütan veya transjuguler yol kullanılarak endoskopik ultrason (EUS) kılavuzluğunda yapılan karaciğer biyopsisi, yaygın bir alternatif haline gelmiştir.[82][83] EUS, birbirinden uzak karaciğer bölgelerini hedefleyerek[84] bi-lober biyopsileri mümkün kılabilir.[83] Klinik, laboratuvar ve radyolojik veriler sirozu düşündürüyorsa biyopsi gerekli değildir. Ayrıca, karaciğer biyopsisi küçük ama önemli bir komplikasyon riski taşır ve sirozun kendisi de karaciğer biyopsisinin neden olduğu komplikasyonlara zemin hazırlar.[85]

Siroz mikroskobideki özelliklerine göre tanımlanır: (1) hepatositlerin rejenere nodüllerinin varlığı ve (2) fibrozis varlığı veya bu nodüller arasında bağ dokusu birikiminin olması. Fibrozis paterni siroza yol açan nedene göre değişiklik gösterebilir ve buna neden olan altta yatan süreç durmuş veya düzelmiş olsa bile artabilir. Fibrozis karaciğerdeki sinüzoidler, Disse aralığı ve diğer vasküler yapılar da dahil olmak üzere normal dokuların tahrip olmasına yol açabilir. Bu durum karaciğerde kan akışına karşı direncin değişmesine ve portal hipertansiyona neden olur.[86]

  • Fibrozis yok, ancak kolajen liflerin (pembe-kırmızı, ok) portal alana (P) sınırlı olduğu, hafif, zon 3 steatoz (Van Gieson boyası)[87]
    Fibrozis yok, ancak kolajen liflerin (pembe-kırmızı, ok) portal alana (P) sınırlı olduğu, hafif, zon 3 steatoz (Van Gieson boyası)[87]
  • Fibröz genişleme şeklinde, hafif fibrozisli steatohepatit histopatolojisi (Van Gieson boyası)[87]
    Fibröz genişleme şeklinde, hafif fibrozisli steatohepatit histopatolojisi (Van Gieson boyası)[87]
  • İnce fibröz köprüler içeren, orta derecede fibrozisli steatohepatit histopatolojisi (Van Gieson boyası)[87]
    İnce fibröz köprüler içeren, orta derecede fibrozisli steatohepatit histopatolojisi (Van Gieson boyası)[87]
  • Kalın fibroz bantlar ile birlikte sirozun şekillendiği steatohepatit histopatolojisi (Van Gieson boyası)[87]
    Kalın fibroz bantlar ile birlikte sirozun şekillendiği steatohepatit histopatolojisi (Van Gieson boyası)[87]
  • Trikrom boyama, sirozu fibrozla çevrili nodüler bir doku olarak gösterir (burada kolajen mavi boyanır)
    Trikrom boyama, sirozu fibrozla çevrili nodüler bir doku olarak gösterir (burada kolajen mavi boyanır)

Siroz, karaciğere farklı şekillerde hasar veren birçok farklı durumdan kaynaklanabileceğinden, nedene özgü anormallikler de görülebilir. Örneğin, kronik hepatit B'de karaciğer parankiminde lenfosit infiltrasyonu vardır.[86] Konjestif hepatopatide eritrositler görülür ve hepatik venleri çevreleyen dokuda daha fazla fibrozis vardır.[88] Primer biliyer kolanjitte safra kanalı etrafında fibrozis, granülom varlığı ve safra birikimi vardır.[89] Alkolik sirozda da karaciğer dokusunda nötrofil infiltrasyonu görülür.[86]

Makroskopik olarak karaciğer başlangıçta büyümüştür, ancak hastalığın ilerlemesiyle birlikte küçülür. Yüzeyi düzensiz, kıvamı serttir ve steatoz ile ilişkili ise rengi sarıdır. Nodüllerin büyüklüğüne bağlı olarak üç makroskopik tip vardır: mikronodüler, makronodüler ve mikst siroz. Mikronodüler formda (Laennec sirozu veya portal siroz), rejenere olan nodüller 3 mm'nin altındadır. Makronodüler sirozda (postnekrotik siroz) nodüller 3 mm'den büyüktür. Mikst siroz ise farklı boyutlardaki nodülleri içerir.[90]

  • Yaygın soluk alanlar içeren mikronodüler siroz
    Yaygın soluk alanlar içeren mikronodüler siroz
  • Sirozun soluk makronodülleri
    Sirozun soluk makronodülleri
  • Hepatoselüler karsinoma yol açan siroz
    Hepatoselüler karsinoma yol açan siroz

Derecelendirme

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirozun şiddeti genellikle Child-Pugh skoru (Child-Pugh-Turcotte skoru olarak da bilinir) ile sınıflandırılır.[91] Bu sistem 1964 yılında Child ve Turcotte tarafından geliştirilmiş ve 1973 yılında Pugh ve diğerleri tarafından modifiye edilmiştir.[92] İlk olarak portal dekompresyon için elektif cerrahiden kimlerin faydalanacağını belirlemek amacıyla oluşturulmuştur.[91] Bu skorlama sistemi bilirubin, albümin ve INR gibi laboratuvar parametrelerini kullanır.[93] Asit varlığı ve ensefalopatinin şiddeti de skorlamaya dahil edilir.[93] Hastalar sınıf A, B veya C olarak sınıflandırılır.[93] Sınıf A iyi prognoza sahipken, sınıf C yüksek ölüm riski altındadır.

Karaciğer Fonksiyonu, Prognoz ve Ameliyat Sonrası Mortalite ile İlişkili Child-Pugh Skoru[91][93]
Child-Pugh Sınıfı Puanlar Karaciğer Fonksiyonu Prognoz Abdominal cerrahi sonrası mortalite
Child-Pugh Sınıf A 5–6 puan İyi karaciğer fonksiyonu 15–20 yıl 10%
Child-Pugh Sınıf B 7–9 puan Orta derecede bozulmuş karaciğer fonksiyonu 30%
Child-Pugh Sınıf C 10–15 puan İleri karaciğer fonksiyon bozukluğu 1–3 yıl 82%

Child-Pugh skoru, majör bir ameliyattan sonra mortalitenin geçerliliği kanıtlanmış bir öngörücüsüdür.[91] Örneğin, Child sınıf A hastalarında ölüm oranı %10, Child sınıf B hastalarında ölüm oranı %30 iken Child sınıf C hastalarında abdominal cerrahi sonrası ölüm oranı %70-80'dir.[91] Elektif cerrahi genellikle Child sınıf A hastalara yöneliktir. Child sınıf B hastalarda cerrahi risk artmıştır ve tıbbi optimizasyon gerekebilir. Genel olarak, Child sınıf C hastalarının ise elektif cerrahi geçirmesi önerilmez.[91]

Geçmişte, karaciğer nakli için uygun adayları belirlemede Child-Pugh sınıflandırması kullanılmaktaydı.[91] Child-Pugh sınıf B genellikle nakil için değerlendirme endikasyonudur.[93] Ancak, bu skoru karaciğer nakline uygunluk açısından kullanırken birçok sorun yaşandı.[91] Bu nedenle MELD skoru oluşturulmuştur.

Son Dönem Karaciğer Hastalığı Modeli (Model for End-Stage Liver Disease − MELD) skoru geliştirilmiş ve 2002 yılında onaylanmıştır.[94] United Network for Organ Sharing (UNOS) tarafından Amerika Birleşik Devletleri'nde karaciğer nakli bekleyen kişilere karaciğer nakli tahsisini belirlemenin bir yolu olarak onaylanmıştır.[95] Ayrıca siroz, alkolik hepatit, akut karaciğer yetmezliği ve akut hepatit için geçerliliği kanıtlanmış bir sağ kalım öngörücüsü olarak da kullanılmaktadır.[96] Değişkenler arasında bilirubin, INR, kreatinin ve diyaliz sıklığı yer almaktadır.[96] 2016 yılında değişkenlere sodyum da eklenmiştir ve skor genellikle MELD-Na olarak anılmaktadır.[97]

MELD-Plus, kronik karaciğer hastalığının şiddetini değerlendirmek için kullanılan bir başka risk skorudur. Massachusetts General Hospital ve IBM arasındaki bir iş birliği sonucunda 2017 yılında geliştirilmiştir.[98] Dokuz değişken, sirozla ilişkili bir hastane yatışından taburcu olduktan sonra 90 günlük mortalite için etkili öngörücüler olarak tanımlanmıştır.[98] Bu değişkenler arasında Son Dönem Karaciğer Hastalığı Modeli'nin (MELD) tüm bileşenlerinin yanı sıra sodyum, albümin, total kolesterol, beyaz kan hücresi sayısı, yaş ve hastanede kalış süresi yer almaktadır.[98]

Hepatik venöz basınç gradyanı (karaciğere gelen ve giden kan arasındaki venöz basınç farkı) da ölçülmesi zor olsa da sirozun şiddetini belirler. Değerin 16 mm veya daha fazla olması ölüm riskinin önemli ölçüde arttığı anlamına gelir.[99]

Önlenmesi

[değiştir | kaynağı değiştir]

Siroz için temel önleme stratejileri, alkol alımını azaltmaya yönelik toplum çapında müdahaleler (fiyatlandırma stratejileri, halk sağlığı kampanyaları ve kişisel danışmanlık yoluyla), viral hepatit bulaşmasını azaltmaya yönelik programlar ve kalıtsal karaciğer hastalığı olan kişilerin akrabalarının taranmasıdır.[100]

Siroz riskini ve ilerlemesini etkileyen faktörler hakkında çok az şey bilinmektedir. Bununla birlikte, birçok çalışma kahve tüketiminin karaciğer hastalığının ilerlemesine karşı koruyucu etkileri olduğuna dair artan sayıda kanıt sağlamıştır. Bu etkiler, alkol kullanım bozukluğu ile ilişkili karaciğer hastalığında daha belirgindir. Kahvenin antioksidan ve antifibrotik etkileri vardır. Günde iki veya daha fazla fincan kahve içmek karaciğer enzimleri ALT, AST ve GGT'de iyileşme ile ilişkilidir. Karaciğer hastalığı olanlarda bile kahve tüketimi fibrozis ve sirozu azaltabilir.[101]

Tedavi

[değiştir | kaynağı değiştir]

Genel olarak sirozdan kaynaklanan karaciğer hasarı geri döndürülemez, ancak tedavi ilerlemeyi durdurabilir veya geciktirebilir ve komplikasyonları azaltabilir. Siroz enerji tüketen bir süreç olduğundan sağlıklı bir diyet önerilir. Önerilen diyet yüksek proteinli, yüksek lifli diyet ve dallı zincirli amino asit takviyesinden oluşur.[102] Genellikle yakından takip gereklidir. Enfeksiyonlar için antibiyotikler reçete edilir ve kaşıntı için çeşitli ilaçlar yardımcı olabilir. Laktuloz gibi laksatifler kabızlık riskini azaltır. Karvedilol, siroz ve portal hipertansiyonu olan kişilerde sağ kalımı artırır.[103] Düşük tuzlu diyetle birlikte diüretikler vücuttaki sıvıyı azaltarak ödemin azalmasına yardımcı olur.[104]

Alkol kullanım bozukluğunun neden olduğu alkolik siroz, alkolden uzak durularak tedavi edilir. Hepatite bağlı sirozun tedavisi, viral hepatit için interferon ve otoimmün hepatit için kortikosteroidler gibi ilaçları içerir[kaynak belirtilmeli]

Wilson hastalığının neden olduğu siroz, organlarda biriken bakırın uzaklaştırılmasıyla tedavi edilir.[2] Bu, penisilamin gibi şelasyon tedavisi kullanılarak gerçekleştirilir. Sebep aşırı demir yüklenmesi olduğunda fazla demir, deferoksamin gibi bir şelasyon ajanı kullanılarak veya kan alma ile vücuttan uzaklaştırılır.[kaynak belirtilmeli]

2021 itibarıyla, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığının (NAYKH veya NASH) neden olduğu sirozu önlemeye yönelik ilaçları inceleyen yeni çalışmalar bulunmaktadır. Semaglutid adlı bir ilacın plaseboya kıyasla NASH'de daha fazla iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Fibroziste herhangi bir düzelme gözlenmemiştir.[105] Silofeksor/Firsokostat kombinasyonu, köprüleme fibrozisi ve sirozu olan kişilerde incelenmiştir. Potansiyel bir antifibrotik etki ile NASH aktivitesinde iyileşmelere yol açtığı gözlenmiştir.[106] Lanifibranor'un da fibrozisin kötüleşmesini önlediği gösterilmiştir.[107]

İleri karaciğer hasarını önleme

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirozun altında yatan neden ne olursa olsun, alkol ve diğer potansiyel zarar verici maddelerin tüketimi önerilmemektedir. Kompanse sirozu olan kişilerde Parasetamol'den kaçınılmasını veya dozunun azaltılmasını destekleyen bir kanıt yoktur; bu nedenle söz konusu kişiler için güvenli bir analjezik olarak kabul edilir.[108]

Hepatit A ve hepatit B'ye maruz kalma riski olan kişiler bu hastalıklara karşı aşı yaptırmayı düşünmelidir.[kaynak belirtilmeli]

Sirozun nedenini tedavi etmek ileri hasarı önler; örneğin sirozun hepatit B'ye bağlı olduğu durumlarda Entekavir ve Tenofovir gibi oral antivirallerin verilmesi sirozun ilerlemesini önler. Benzer şekilde, kilo ve diyabet kontrolü non-alkolik yağlı karaciğer hastalığına bağlı sirozda kötüleşmeyi önler.[109]

Sirozu veya karaciğer hasarı olan kişilere genellikle karaciğere daha fazla zarar verebilecek ilaçlardan kaçınmaları tavsiye edilir. Bunlar arasında antidepresanlar, bazı antibiyotikler ve NSAİİ'ler (örn. ibuprofen) gibi çeşitli ilaçlar bulunmaktadır.[110] Bu ajanlar karaciğerde metabolize edildikleri için hepatotoksiktir. Karaciğere zarar veren bir ilaç hala doktor tarafından öneriliyorsa, dozaj karaciğer üzerinde en az stresi hedefleyecek şekilde ayarlanmalıdır.[kaynak belirtilmeli]

Yaşam tarzı

[değiştir | kaynağı değiştir]

8 ila 14 haftalık egzersiz programları uygulayan çalışmalara dayanan 2018 tarihli bir sistematik incelemeye göre, sirozlu kişilerde fiziksel egzersizin tüm nedenlere bağlı mortalite, morbidite, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, egzersiz kapasitesi ve antropomorfik ölçümler üzerindeki yararlı veya zararlı etkileri konusunda şu anda yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır.[111] Bu sonuçlar düşük ila çok düşük kaliteli araştırmalara dayanmaktadır ve bu da özellikle klinik sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendirmek için daha yüksek kalitede daha fazla araştırma geliştirme ihtiyacını ortaya koymaktadır.[kaynak belirtilmeli]

Nakil

[değiştir | kaynağı değiştir]
Ana madde: Karaciğer nakli

Komplikasyonlar kontrol altına alınamazsa veya karaciğer işlevini yitirirse karaciğer nakli gerekir. Karaciğer naklinden sağ kalım 1990'lardan bu yana iyileşmektedir ve beş yıllık sağ kalım oranı şu anda %80 civarındadır. Sağ kalım oranı büyük ölçüde hastalığın şiddetine ve alıcıdaki diğer tıbbi risk faktörlerine bağlıdır.[112] Amerika Birleşik Devletleri'nde MELD skoru hastaların nakil için önceliklendirilmesinde kullanılmaktadır.[113] Transplantasyon, bağışıklık baskılayıcıların (Siklosporin veya Takrolimus) kullanılmasını gerektirir.

Dekompanse siroz

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirozda dekompansasyonun belirtileri arasında gastrointestinal kanama, hepatik ensefalopati, sarılık veya asit yer alır. Önceden stabil sirozu olan hastalarda, kabızlık, enfeksiyon (herhangi bir kaynaktan), alkol alımının artması, ilaçlar, özofagus varislerinden kanama veya dehidrasyon gibi çeşitli nedenlere bağlı olarak dekompansasyon meydana gelebilir. Aşağıda listelenen siroz komplikasyonlarından herhangi biri şeklinde olabilir.

Dekompanse sirozu olan kişilerin genellikle hastaneye yatırılması, sıvı dengesinin ve mental durumunun yakından izlenmesi gerekir. Yeterli beslenme ve tıbbi tedaviye (genellikle diüretikler, antibiyotikler, laksatifler veya lavmanlar, tiyamin ve bazen steroidler, asetilsistein ve pentoksifilin) önem verilmelidir.[114] Sirozda tipik olarak ortaya çıkan yüksek olan toplam vücut sodyum düzeyini daha da artıracağı için salin verilmesinden kaçınılır. Karaciğer nakli olmaksızın beklenen yaşam süresi düşüktür, en fazla üç yıldır.

Palyatif bakım

[değiştir | kaynağı değiştir]

Palyatif bakım, hastaların siroz gibi ciddi bir hastalığın semptomlarından, ağrılarından ve stresinden kurtulmalarını sağlamaya odaklanan özel bir tıbbi bakımdır. Palyatif bakımın amacı hem hasta hem de hastanın ailesi için yaşam kalitesini artırmaktır ve her aşamada ve her tür siroz için uygundur.[115]

Özellikle ilerleyen aşamalarda, sirozlu kişilerde karında şişlik, kaşıntı, bacakta ödem ve kronik karın ağrısı gibi palyatif bakımla tedavi edilebilecek önemli semptomlar görülür.[116] Hastalık nakil olmadan tedavi edilemediğinden, palyatif bakım aynı zamanda kişinin tıbbi vekaletnamesi, diriltmeme kararları, yaşam desteği ve potansiyel olarak bakımevi ile ilgili isteklerine ilişkin tartışmalarda da yardımcı olabilir.[116] Kanıtlanmış faydalarına rağmen sirozlu kişiler nadiren palyatif bakıma yönlendirilmektedir.[117]

Bağışıklık

[değiştir | kaynağı değiştir]

Sirozun çeşitli yollarla bağışıklık fonksiyon bozukluğuna neden olduğu bilinmektedir. Bağışıklık sisteminin normal çalışmasını engeller.[kaynak belirtilmeli]

Kanama ve pıhtı riski

[değiştir | kaynağı değiştir]

Siroz kanama riskini artırabilir. Karaciğer, pıhtılaşma kaskadındaki çeşitli proteinleri üretir (Faktör II, VII, IX, X, V ve VI). Karaciğer hasar gördüğünde bu proteinlerin üretimi bozulur.[118] Pıhtılaşma faktörleri azaldığı için kanama artacaktır. Pıhtılaşma fonksiyonu, başta trombosit sayısı, protrombin zamanı (PT) ve uluslararası normalizasyon oranı (INR) olmak üzere laboratuvar değerleriyle tahmin edilir.

Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA), 2021 yılında belirli senaryolarda sirotik hastaların koagülopati yönetimine ilişkin tavsiyelerde bulunmuştur.[118]

  • AGA, stabil sirozu olan hastalara sık uygulanan gastrointestinal prosedürler uygulanmadan önce PT/INR veya trombosit sayısının tekrarlanan ölçümleri de dahil olmak üzere kapsamlı prosedür öncesi testler yapılmasını önermemektedir. Kanamanın önlenmesi için trombosit gibi kan ürünlerinin rutin olarak kullanılmasını da önermemektedir.[118] Siroz, pıhtılaşma ile ilgili laboratuvar parametrelerinin bazal değerlerinde herhangi bir değişiklik olmadığında stabildir.
  • AGA, stabil sirozu ve düşük trombosit sayısı olan ve sık uygulanan düşük riskli prosedürlere tabi tutulan hastalar için kanamanın önlenmesi amacıyla trombopoietin reseptör agonistlerinin rutin kullanımını önermemektedir.[118]
  • AGA, hastanede yatan ve pıhtı önleme konusunda standart kılavuzları karşılayan hastalarda standart koruma önermektedir.[118]
  • AGA, portal ven trombozu için rutin tarama yapılmasını önermemektedir. Portal ven trombozu varsa, AGA antikoagülasyon ile tedavi önermektedir.[118]
  • Atriyal fibrilasyonlu siroz durumunda, AGA antikoagülasyon kullanılmamasını antikoagülasyon kullanılmasına tercih etmektedir.[118]

Komplikasyonlar

[değiştir | kaynağı değiştir]

Asit

[değiştir | kaynağı değiştir]

Siroz tuz birikimine (sodyum retansiyonu) yol açtığı için tedavide genellikle tuz kısıtlaması gerekir. Asiti baskılamak için diüretikler gerekli olabilir. Yatarak tedavi için diüretik seçenekleri aldosteron antagonistleri (spironolakton) ve kıvrım diüretiklerini içerir. Aldosteron antagonistleri, oral ilaçları alabilen ve acil hacim azaltma ihtiyacı olmayan kişilerde tercih edilir. Kıvrım (loop) diüretikleri ek tedavi olarak eklenebilir.[119]

Tuz kısıtlaması ve diüretik kullanımının etkisiz olduğu durumlarda parasentez tercih edilebilir.[120] Bu prosedürde periton boşluğuna plastik bir tüp yerleştirilir. Hızlı hacim azalmasından kaynaklanan komplikasyonları önlemek için genellikle insan serum albümin solüsyonu verilir. 4-5 litrelik parasentez diüretik tedavisine kıyasla daha hızlı ve daha başarılıdır.[119]

Özofagus ve gastrik varis kanaması

[değiştir | kaynağı değiştir]

Portal hipertansiyonda, portal sistem üzerindeki kan basıncını düşürmek için Propranolol veya Nadolol gibi nonselektif beta blokörler yaygın olarak kullanılır. Portal hipertansiyondan kaynaklanan ciddi komplikasyonlarda, portal ven üzerindeki basıncı azaltmak için transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) bazen endikedir. Bu şant hepatik ensefalopatiyi kötüleştirebileceğinden, ensefalopati riski düşük olan hastalar için uygundur. TIPS genellikle sadece karaciğer transplantasyonuna bir köprü olarak [121] veya palyatif bir önlem olarak kabul edilir.[kaynak belirtilmeli] Balonla tıkanmış retrograd transvenöz obliterasyon gastrik varis kanamasını tedavi etmek için kullanılabilir.[122]

Oturmuş sirozu olan hastalara gastroskopi (özofagus, mide ve duodenumun endoskopik muayenesi) yapılır. Özofagus varisleri bulunursa, skleroterapi veya bantlama gibi profilaktik lokal tedavi uygulanabilir ve beta blokörler kullanılabilir.[123][124][125]

Hepatik ensefalopati

[değiştir | kaynağı değiştir]

Hepatik ensefalopati sirozun potansiyel bir komplikasyonudur.[23] Hafif konfüzyondan komaya kadar değişen fonksiyonel nörolojik bozukluğa yol açabilir.[23] Hepatik ensefalopatinin başlıca nedeni, kan-beyin bariyerini geçerken nörotoksisiteye neden olan amonyağın kanda birikmesidir. Amonyak normalde karaciğer tarafından metabolize edilir; siroz hem karaciğer fonksiyonunun azalmasına hem de portosistemik şantın artmasına (kanın karaciğeri atlamasına) neden olduğundan, sistemik amonyak seviyeleri kademeli olarak yükselir ve ensefalopatiye yol açar.[126]

Hepatik ensefalopati tedavisine yönelik farmasötik yaklaşımların çoğu amonyak seviyelerini düşürmeye odaklanmaktadır.[127] 2014 kılavuzuna göre[128], ilk basamak tedavi, bağırsak bakterileri tarafından metabolize edildiğinde kolonun pH seviyesini düşüren, emilemeyen bir disakkarit olan laktuloz kullanımını içerir. Düşük kolonik pH, amonyağın amonyuma dönüşümünün artmasına neden olur ve bu dönüşen amonyum da daha sonra vücuttan atılır.[129] Gastrointestinal sistemde amonyak üreten bakterilerin işlevini engelleyen bir antibiyotik olan Rifaksimin'in[130], tekrarlayan hepatik ensefalopati ataklarına karşı profilaksi olarak laktuloz ile birlikte kullanılması önerilmektedir.[128][131][132]

Farmakoterapiye ek olarak, uygun hidrasyon ve beslenme desteğinin sağlanması da önemlidir.[127] Uygun miktarlarda protein alımı teşvik edilir.[133] Alkol kullanımı, aşırı protein, gastrointestinal kanama, enfeksiyon, kabızlık ve kusma/ishal gibi çeşitli faktörler hepatik ensefalopatiyi tetikleyebilir.[127] Benzodiazepinler, diüretikler veya narkotikler gibi ilaçlar da ensefalopatik olayları hızlandırabilir.[127] Gastrointestinal kanamalarda düşük proteinli diyet önerilir.[133]

Hepatik ensefalopatinin ciddiyeti hastanın mental durumu değerlendirilerek belirlenir. Bu genellikle öznel bir değerlendirmedir ancak bu değerlendirmeyi standartlaştırmaya yardımcı olacak kriterler oluşturmaya yönelik birkaç çalışma yayımlanmıştır. Aşağıda bir örneği verilen West Haven kriterleri buna bir örnektir.

Hepatik ensefalopatinin derecelendirilmesi [134]
Evre Mental durum
Evre 1: Hafif Davranış değişiklikleri
Hafif konfüzyon
Konuşma bozukluğu
Uyku düzeninin bozulması
Evre 2: Orta Letarji
Orta düzeyde konfüzyon
Evre 3: Şiddetli Stupor
Tuhaf davranışlar
Uyur ama uyandırılabilir
Evre 4: Koma Koma/Ağrıya yanıtsız

Hepatorenal sendrom

[değiştir | kaynağı değiştir]

Hepatorenal sendrom, böbrek hasarının da eşlik ettiği son dönem sirozun ciddi bir komplikasyonudur.[135]

Spontan bakteriyel peritonit

[değiştir | kaynağı değiştir]

Siroz nedeniyle asiti olan kişiler spontan bakteriyel peritonit açısından risk altındadır.

Portal hipertansif gastropati

[değiştir | kaynağı değiştir]

Portal hipertansif gastropati, portal hipertansiyonu olan kişilerde mide mukozasında meydana gelen değişiklikleri ifade eder ve sirozun şiddetiyle ilişkilidir.[136]

Enfeksiyon

[değiştir | kaynağı değiştir]

Siroz, bağışıklık sistemi işlev bozukluğuna neden olarak enfeksiyona yol açabilir. Enfeksiyonun belirti ve bulguları nonspesifik olabilir. Bu nedenle fark edilmesi daha zordur (örneğin, ensefalopatinin kötüleşmesi ancak ateşin olmaması).[137] Dahası, sirozdaki enfeksiyonlar diğer komplikasyonlar (asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati, organ yetmezlikleri, ölüm) için önemli tetikleyicilerdir.[78][80][137]

Hepatosellüler karsinom

[değiştir | kaynağı değiştir]

Hepatosellüler karsinom en sık görülen primer karaciğer kanseridir ve sirozlu kişilerde ölümün en sık nedenidir.[138] MR ile yapılan taramalarda bu kanser saptanabilir ve genellikle erken belirtileri tespit etmek için yapılır. Erken dönemde tespit edilmesi sonucu olumlu etkiler.[2][139]

Epidemiyoloji

[değiştir | kaynağı değiştir]
2012'de milyon kişi başına siroz ölümleri
  9-44
  45-68
  69–88
  89–104
  105–122
  123–152
  153–169
  170–204
  205–282
  283–867

Her yıl siroz komplikasyonları nedeniyle yaklaşık bir milyon ölüm gerçekleşmekte ve bu da sirozu dünya genelinde en yaygın 11. ölüm nedeni haline getirmektedir.[140] Siroz ve kronik karaciğer hastalığı, 2001 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde erkekler için onuncu, kadınlar için on ikinci önde gelen ölüm nedeniydi ve her yıl yaklaşık 27.000 kişinin ölümüne neden oluyordu.[141]

Sirozun nedeni değişkenlik gösterebilir; Batı ve sanayileşmiş ülkelerde alkol ve non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı ana nedenler iken, düşük ve orta gelirli ülkelerde viral hepatit baskın nedendir.[140] Siroz erkeklerde kadınlara göre daha yaygındır.[142] Sirozun insanların çektiği acılar, hastane masrafları ve üretkenlik kaybı açısından maliyeti yüksektir.

Etimoloji

[değiştir | kaynağı değiştir]

"Sirozis" kelimesi Yunanca κιρρός (kirrhos) "sarımsı, alaca" (hastalıklı karaciğerin turuncu-sarı rengine ithafen) ve -osis, yani tıp terminolojisinde "durum" son ekinden türetilmiş bir neolojizmdir.[143][144] Hastalık daha önce bilinmekle birlikte, siroz terimi ilk kez René Laennec tarafından 1819 tarihli bir makalede kullanılmıştır.[16]

Ayrıca bakınız

[değiştir | kaynağı değiştir]

Kaynakça

[değiştir | kaynağı değiştir]
  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o "Cirrhosis". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 23 Nisan 2014. 9 Haziran 2015 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Mayıs 2015. 
  2. ^ a b c d e Ferri FF (2019). Ferri's clinical advisor 2019 : 5 books in 1. Philadelphia, PA. ss. 337-339. ISBN 9780323530422. 
  3. ^ a b "Treatment for Cirrhosis | NIDDK". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 20 Mart 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Mart 2021. 
  4. ^ a b Vos, Theo; Allen, Christine; Arora, Megha; Barber, Ryan M.; Bhutta, Zulfiqar A.; Brown, Alexandria; Carter, Austin; Casey, Daniel C.; Charlson, Fiona J.; Chen, Alan Z.; Coggeshall, Megan; Cornaby, Leslie; Dandona, Lalit; Dicker, Daniel J.; Dilegge, Tina; Erskine, Holly E.; Ferrari, Alize J.; Fitzmaurice, Christina; Fleming, Tom; Forouzanfar, Mohammad H.; Fullman, Nancy; Gething, Peter W.; Goldberg, Ellen M.; Graetz, Nicholas; Haagsma, Juanita A.; Hay, Simon I.; Johnson, Catherine O.; Kassebaum, Nicholas J.; Kawashima, Toana; Kemmer, Laura (October 2016). "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1545-1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577 $2. PMID 27733282. 
  5. ^ a b c Wang H, Naghavi M, Allen C, Barber RM, Bhutta ZA, Carter A, ve diğerleri. (GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators) (October 2016). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1459-1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903 $2. PMID 27733281. 
  6. ^ a b "Cirrhosis". nhs.uk. 29 Haziran 2020. 5 Ekim 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 8 Şubat 2021. 
  7. ^ a b c Dooley JS, Lok AS, Garcia-Tsao G, Pinzani M (8 Haziran 2018). Sherlock's diseases of the liver and biliary system (13. bas.). Hoboken, NJ. s. 82. ISBN 978-1-119-23756-3. OCLC 1019837000. 
  8. ^ a b c d e f g h i j k "Symptoms & Causes of Cirrhosis | NIDDK". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 8 Şubat 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 8 Şubat 2021. 
  9. ^ "Definition & Facts for Cirrhosis | NIDDK". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 11 Mart 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 10 Mart 2021. 
  10. ^ a b "Cirrhosis of the liver". cleveland clinic. 2024. 28 Nisan 2024 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  11. ^ Naghavi M, Wang H, Lozano R, Davis A, Liang X, Zhou M, ve diğerleri. (GBD 2013 Mortality Causes of Death Collaborators) (January 2015). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013". Lancet. 385 (9963): 117-171. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604 $2. PMID 25530442. 
  12. ^ "Alcoholic liver disease". MedlinePlus Medical Encyclopedia. 27 Mayıs 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 10 Mart 2021. 
  13. ^ "Heroin and Liver Damage". Banyan Medical Centers. 8 Ağustos 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Ağustos 2022. 
  14. ^ a b "Definition & Facts of NAFLD & NASH | NIDDK". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 12 Mart 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 9 Mart 2021. 
  15. ^ Brower ST (2012). Elective general surgery : an evidence-based approach. New York: McGraw-Hill Medical. s. 36. ISBN 9781607951094. 8 Eylül 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  16. ^ a b Roguin A (September 2006). "Rene Theophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826): the man behind the stethoscope". Clinical Medicine & Research. 4 (3): 230-235. doi:10.3121/cmr.4.3.230. PMC 1570491 $2. PMID 17048358. 
  17. ^ Williams CN, Sidorov JJ (2024). "Steatorrhea in patients with liver disease". Canadian Medical Association Journal. 105 (11). ss. 1143-1154. PMC 1931370 $2. PMID 5150072. 
  18. ^ a b c Samant H, Kothadia JP (2022). "Spider Angioma". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 29939595. Erişim tarihi: 14 Mart 2022. 
  19. ^ Kur P, Kolasa-Wołosiuk A, Misiakiewicz-Has K, Wiszniewska B (April 2020). "Sex Hormone-Dependent Physiology and Diseases of Liver". International Journal of Environmental Research and Public Health. 17 (8): E2620. doi:10.3390/ijerph17082620. PMC 7216036 $2. PMID 32290381. 
  20. ^ "Palmar Erythema: Symptoms, Causes, Treatment, and More". Healthline. 20 Temmuz 2017. 16 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 16 Mart 2022. 
  21. ^ Serrao R, Zirwas M, English JC (2007). "Palmar erythema". American Journal of Clinical Dermatology. 8 (6): 347-56. doi:10.2165/00128071-200708060-00004. PMID 18039017. 
  22. ^ Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hershman JM, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Sahay R, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, Swerdloff RS, Ng CM (2000). "Gynecomastia: Etiology, Diagnosis, and Treatment". Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G (Ed.). Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. PMID 25905330. Erişim tarihi: 16 Mart 2022. 
  23. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, (Ed.) (2012). Harrison's principles of internal medicine (18. bas.). New York: McGraw-Hill. ss. Chapter 308. Cirrhosis and Its Complications. ISBN 9780071748896. 
  24. ^ Kim SM, Yalamanchi S, Dobs AS (2017). "Male Hypogonadism and Liver Disease". Winters SJ, Huhtaniemi IT (Ed.). Male Hypogonadism. Cham: Springer International Publishing. ss. 219-234. doi:10.1007/978-3-319-53298-1_11. ISBN 978-3-319-53296-7. 
  25. ^ Qi X, An S, Li H, Guo X (24 Ağustos 2017). "Recurrent scrotal edema in liver cirrhosis". AME Medical Journal. 2: 124. doi:10.21037/amj.2017.08.22. 2 Mart 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Aralık 2023. 
  26. ^ Plauth M, Schütz ET (September 2002). "Cachexia in liver cirrhosis". International Journal of Cardiology. 85 (1): 83-87. doi:10.1016/s0167-5273(02)00236-x. PMID 12163212. 
  27. ^ Jeffrey G (7 Ekim 2021). "Cirrhosis of the Liver". emedicinehealth. 16 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 15 Mart 2022. 
  28. ^ "Jaundice - Hepatic and Biliary Disorders". Merck Manuals Professional Edition. 16 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 16 Mart 2022. 
  29. ^ a b c "Portal Hypertension". www.hopkinsmedicine.org. 16 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 16 Mart 2022. 
  30. ^ a b "Diagnosis of NAFLD & NASH | NIDDK". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 4 Mart 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 9 Mart 2021. 
  31. ^ a b Meseeha M, Attia M (2022). "Esophageal Varices". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28846255. Erişim tarihi: 16 Mart 2022. 
  32. ^ Masoodi I, Farooq O, Singh R, Ahmad N, Bhat M, Wani A (January 2009). "Courveilhier baumgarten syndrome: a rare syndrome revisited". International Journal of Health Sciences. 3 (1): 97-99. PMC 3068787 $2. PMID 21475517. 
  33. ^ "What is Cruveilhier-baumgarten Syndrome | Medindia". www.medindia.net. 19 Eylül 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 17 Mart 2022. 
  34. ^ Witkowska AB, Jasterzbski TJ, Schwartz RA (2017). "Terry's Nails: A Sign of Systemic Disease". Indian Journal of Dermatology. 62 (3): 309-311. doi:10.4103/ijd.IJD_98_17. PMC 5448267 $2. PMID 28584375. 
  35. ^ Abd El Meged MM (1 Nisan 2019). "Patterns of nail changes in chronic liver diseases". Sohag Medical Journal. 23 (2): 166-170. doi:10.21608/smj.2019.47672. ISSN 1687-8353. 
  36. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u Friedman L (2018). Handbook of Liver Disease, 4e. Elsevier. ISBN 9780323478748. 
  37. ^ Brennan D. "What Is Fetor Hepaticus?". WebMD. 17 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 17 Mart 2022. 
  38. ^ Samji NS, Buggs AM, Roy PK (17 Ekim 2021). Anand BS (Ed.). "Viral Hepatitis: Background, Pathophysiology, Etiology". Medscape. WebMD LLC. 1 Nisan 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Aralık 2023. 
  39. ^ a b Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ, Bell BP (October 2006). "The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide". Journal of Hepatology. 45 (4): 529-538. doi:10.1016/j.jhep.2006.05.013. PMID 16879891. 
  40. ^ "Cirrhosis of the Liver". American Liver Foundation. 16 Şubat 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 17 Mart 2022. 
  41. ^ a b Stickel F, Datz C, Hampe J, Bataller R (March 2017). "Pathophysiology and Management of Alcoholic Liver Disease: Update 2016". Gut and Liver. 11 (2): 173-188. doi:10.5009/gnl16477. PMC 5347641 $2. PMID 28274107. 
  42. ^ a b c Friedman LS (2014). Current medical diagnosis and treatment 2014. [S.l.]: Mcgraw-Hill. ss. Chapter 16. Liver, Biliary Tract, & Pancreas Disorders. ISBN 978-0071806336. 
  43. ^ a b c d Machado MV, Diehl AM (2018). "Pathogenesis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease". Sanyal AJ, Boyer TD, Terrault NA, Lindor KD (Ed.). Zakim and Boyer's Hepatology. ss. 369-390. doi:10.1016/c2013-0-19055-1. ISBN 9780323375917. 
  44. ^ Golabi P, Paik JM, Arshad T, Younossi Y, Mishra A, Younossi ZM (August 2020). "Mortality of NAFLD According to the Body Composition and Presence of Metabolic Abnormalities". Hepatology Communications. 4 (8): 1136-1148. doi:10.1002/hep4.1534. PMC 7395070 $2. PMID 32766474. 
  45. ^ "Heroin Addiction Health Conditions". Bedrock Recovery Center. 8 Ağustos 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Ağustos 2022. 
  46. ^ a b c "Primary Biliary Cholangitis: Symptoms, Causes, Treatments". Cleveland Clinic. 17 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 17 Mart 2022. 
  47. ^ Krause L (29 Eylül 2018). Mena K (Ed.). "Wilson's Disease: Risk Factors, Causes, & Symptoms". Healthline. 16 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 17 Mart 2022. 
  48. ^ Coenen IC, Houwen RH (January 2019). "Indian childhood cirrhosis and other disorders of copper handling.". Clinical and Translational Perspectives on Wiloson Disease. Academic Press. ss. 449-453. doi:10.1016/B978-0-12-810532-0.00044-6. ISBN 9780128105320. 
  49. ^ Oiseth S, Jones L, Maza E. "Galactosemia". The Lecturio Medical Concept Library. 15 Ağustos 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 15 Ağustos 2021. 
  50. ^ Hammer GD, McPhee SJ, (Ed.) (2010). Pathophysiology of disease : an introduction to clinical medicine (6. bas.). New York: McGraw-Hill Medical. ss. Chapter 14: Liver Disease. Cirrhosis. ISBN 978-0071621670. 
  51. ^ Hassan S, Shah H, Shawana S (2020). "Dysregulated epidermal growth factor and tumor growth factor-beta receptor signaling through GFAP-ACTA2 protein interaction in liver fibrosis". Pakistan Journal of Medical Sciences. 36 (4): 782-787. doi:10.12669/pjms.36.4.1845. PMC 7260937 $2. PMID 32494274. 
  52. ^ Iredale JP (July 2003). "Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments". BMJ. 327 (7407): 143-147. doi:10.1136/bmj.327.7407.143. PMC 1126509 $2. PMID 12869458. 29 Ekim 2004 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  53. ^ Puche JE, Saiman Y, Friedman SL (October 2013). "Hepatic stellate cells and liver fibrosis". Comprehensive Physiology. 3 (4): 1473-1492. doi:10.1002/cphy.c120035. ISBN 9780470650714. PMID 24265236. 
  54. ^ Wu M, Sharma PG, Grajo JR (September 2020). "The Echogenic Liver: Steatosis and Beyond". Ultrasound Quarterly. 37 (4): 308-314. doi:10.1097/RUQ.0000000000000510. PMID 32956242. 
  55. ^ Yeom SK, Lee CH, Cha SH, Park CM (August 2015). "Prediction of liver cirrhosis, using diagnostic imaging tools". World Journal of Hepatology. 7 (17): 2069-2079. doi:10.4254/wjh.v7.i17.2069. PMC 4539400 $2. PMID 26301049. 
  56. ^ Chapman J, Goyal A, Azevedo AM. Splenomegaly. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: [1] 16 Aralık 2019 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  57. ^ a b c d Iranpour P, Lall C, Houshyar R, Helmy M, Yang A, Choi JI, Ward G, Goodwin SC (January 2016). "Altered Doppler flow patterns in cirrhosis patients: an overview". Ultrasonography. 35 (1): 3-12. doi:10.14366/usg.15020. PMC 4701371 $2. PMID 26169079. 
  58. ^ Berzigotti A, Seijo S, Reverter E, Bosch J (February 2013). "Assessing portal hypertension in liver diseases". Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. 7 (2): 141-155. doi:10.1586/egh.12.83. PMID 23363263. 
  59. ^ a b Goncalvesova E, Varga I, Tavacova M, Lesny P (2013). "Changes of portal vein flow in heart failure patients with liver congestion". European Heart Journal. 34 (suppl 1): P627. doi:10.1093/eurheartj/eht307.P627. ISSN 0195-668X. 
  60. ^ a b Dietrich CF (2009). "Ultrasonography". Dancygier H (Ed.). Clinical Hepatology: Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases. 1. Springer Science & Business Media. s. 367. ISBN 9783540938422. 30 Kasım 2018 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  61. ^ "Elastography: MedlinePlus Medical Test". medlineplus.gov. 21 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 21 Mart 2022. 
  62. ^ Barr RG, Ferraioli G, Palmeri ML, Goodman ZD, Garcia-Tsao G, Rubin J, Garra B, Myers RP, Wilson SR, Rubens D, Levine D (September 2015). "Elastography Assessment of Liver Fibrosis: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement". Radiology. 276 (3): 845-861. doi:10.1148/radiol.2015150619. PMID 26079489. 
  63. ^ Srinivasa Babu A, Wells ML, Teytelboym OM, Mackey JE, Miller FH, Yeh BM, Ehman RL, Venkatesh SK (1 Kasım 2016). "Elastography in Chronic Liver Disease: Modalities, Techniques, Limitations, and Future Directions". Radiographics. 36 (7): 1987-2006. doi:10.1148/rg.2016160042. PMC 5584553 $2. PMID 27689833. 
  64. ^ a b Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castéra L, Le Bail B, Adhoute X, Bertet J, Couzigou P, de Lédinghen V (March 2006). "Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study". Gut. 55 (3): 403-408. doi:10.1136/gut.2005.069153. PMC 1856085 $2. PMID 16020491. 
  65. ^ Pavlov CS, Casazza G, Nikolova D, Tsochatzis E, Burroughs AK, Ivashkin VT, Gluud C (January 2015). "Transient elastography for diagnosis of stages of hepatic fibrosis and cirrhosis in people with alcoholic liver disease". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1 (1): CD010542. doi:10.1002/14651858.cd010542.pub2. PMC 7081746 $2. PMID 25612182. 
  66. ^ Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R (April 2019). "Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease". Gastroenterology. 156 (5): 1264-1281.e4. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.036. PMC 7505052 $2. PMID 30660725. 
  67. ^ Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, FitzGerald JM, Ayas NT, Simel DL, Schulzer M, Mak E, Yoshida EM (February 2012). "Does this patient with liver disease have cirrhosis?". JAMA. 307 (8): 832-842. doi:10.1001/jama.2012.186. PMID 22357834. 
  68. ^ Gudowska M, Gruszewska E, Panasiuk A, Cylwik B, Świderska M, Flisiak R, Szmitkowski M, Chrostek L (February 2016). "Selected Noninvasive Markers in Diagnosing Liver Diseases". Laboratory Medicine. 47 (1): 67-72. doi:10.1093/labmed/lmv015. PMID 26715612. 
  69. ^ a b Maddrey WC, Schiff ER, Sorrell MF, (Ed.) (1999). Schiff's diseases of the liver (11. bas.). Chichester, West Sussex, UK: John Wiley & Sons. ss. Evaluation of the Liver A: Laboratory Test. ISBN 978-0-470-65468-2. 
  70. ^ Lökositlerin, dalaktaki kan damarlarının duvarları boyunca yapışma veya birikme eğiliminde olması. (lökosit ekstravazasyonu)
  71. ^ Slater JS, Esherick DS, Clark ED (18 Aralık 2012). Current practice guidelines in primary care 2013. New York: McGraw-Hill Medical. ss. Chapter 3: Disease Management. ISBN 978-0071797504. 
  72. ^ Van Thiel DH, Gavaler JS, Schade RR (February 1985). "Liver disease and the hypothalamic pituitary gonadal axis". Seminars in Liver Disease. 5 (1): 35-45. doi:10.1055/s-2008-1041756. PMID 3983651. 
  73. ^ Halfon P, Munteanu M, Poynard T (September 2008). "FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver fibrosis". Gastroenterologie Clinique et Biologique. 32 (6 Suppl 1): 22-39. doi:10.1016/S0399-8320(08)73991-5. PMID 18973844. 
  74. ^ Tornai D, Antal-Szalmas P, Tornai T, Papp M, Tornai I, Sipeki N, Janka T, Balogh B, Vitalis Z (March 2021). "Abnormal ferritin levels predict development of poor outcomes in cirrhotic outpatients: a cohort study". BMC Gastroenterology. 21 (1): 94. doi:10.1186/s12876-021-01669-w. PMC 7923668 $2. PMID 33653274. 
  75. ^ Maiwall R, Kumar S, Chaudhary AK, Maras J, Wani Z, Kumar C, Rastogi A, Bihari C, Vashisht C, Sarin SK (July 2014). "Serum ferritin predicts early mortality in patients with decompensated cirrhosis". Journal of Hepatology. 61 (1): 43-50. doi:10.1016/j.jhep.2014.03.027. PMID 24681346. 
  76. ^ a b c Papp M, Vitalis Z, Altorjay I, Tornai I, Udvardy M, Harsfalvi J, Vida A, Kappelmayer J, Lakatos PL, Antal-Szalmas P (April 2012). "Acute phase proteins in the diagnosis and prediction of cirrhosis associated bacterial infections". Liver International. 32 (4): 603-611. doi:10.1111/j.1478-3231.2011.02689.x. PMID 22145664. 25 Nisan 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 25 Nisan 2021. 
  77. ^ Papp M, Tornai T, Vitalis Z, Tornai I, Tornai D, Dinya T, Sumegi A, Antal-Szalmas P (November 2016). "Presepsin teardown - pitfalls of biomarkers in the diagnosis and prognosis of bacterial infection in cirrhosis". World Journal of Gastroenterology. 22 (41): 9172-9185. doi:10.3748/wjg.v22.i41.9172. PMC 5107598 $2. PMID 27895404. 
  78. ^ a b Tornai T, Vitalis Z, Sipeki N, Dinya T, Tornai D, Antal-Szalmas P, Karanyi Z, Tornai I, Papp M (November 2016). "Macrophage activation marker, soluble CD163, is an independent predictor of short-term mortality in patients with cirrhosis and bacterial infection". Liver International. 36 (11): 1628-1638. doi:10.1111/liv.13133. hdl:2437/223046. PMID 27031405. 25 Nisan 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 25 Nisan 2021. 
  79. ^ Laursen TL, Rødgaard-Hansen S, Møller HJ, Mortensen C, Karlsen S, Nielsen DT, Frevert S, Clemmesen JO, Møller S, Jensen JS, Bendtsen F, Grønbaek H (April 2017). "The soluble mannose receptor is released from the liver in cirrhotic patients, but is not associated with bacterial translocation". Liver International. 37 (4): 569-575. doi:10.1111/liv.13262. PMID 27706896. 
  80. ^ a b Tornai D, Vitalis Z, Jonas A, Janka T, Foldi I, Tornai T, Sipeki N, Csillag A, Balogh B, Sumegi A, Foldesi R, Papp M, Antal-Szalmas P (September 2021). "Increased sTREM-1 levels identify cirrhotic patients with bacterial infection and predict their 90-day mortality". Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 45 (5): 101579. doi:10.1016/j.clinre.2020.11.009. PMID 33773436. 
  81. ^ Qin N, Yang F, Li A, Prifti E, Chen Y, Shao L, Guo J, Le Chatelier E, Yao J, Wu L, Zhou J, Ni S, Liu L, Pons N, Batto JM, Kennedy SP, Leonard P, Yuan C, Ding W, Chen Y, Hu X, Zheng B, Qian G, Xu W, Ehrlich SD, Zheng S, Li L (September 2014). "Alterations of the human gut microbiome in liver cirrhosis". Nature. 513 (7516): 59-64. Bibcode:2014Natur.513...59Q. doi:10.1038/nature13568. PMID 25079328. 
  82. ^ a b McCarty TR, Bazarbashi AN, Njei B, Ryou M, Aslanian HR, Muniraj T (September 2020). "Endoscopic Ultrasound-Guided, Percutaneous, and Transjugular Liver Biopsy: A Comparative Systematic Review and Meta-Analysis". Clinical Endoscopy. 53 (5): 583-593. doi:10.5946/ce.2019.211. PMC 7548145 $2. PMID 33027584. 
  83. ^ a b Mok SR, Diehl DL (January 2019). "The Role of EUS in Liver Biopsy". Current Gastroenterology Reports. 21 (2): 6. doi:10.1007/s11894-019-0675-8. PMID 30706151. 
  84. ^ Diehl DL (April 2019). "Endoscopic Ultrasound-guided Liver Biopsy". Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 29 (2): 173-186. doi:10.1016/j.giec.2018.11.002. PMC 6383155 $2. PMID 30846147. 
  85. ^ Grant A, Neuberger J (October 1999). "Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. British Society of Gastroenterology". Gut. 45 (Suppl 4): IV1-IV11. doi:10.1136/gut.45.2008.iv1. PMC 1766696 $2. PMID 10485854. 30 Haziran 2007 tarihinde kaynağından arşivlendi. Perkütan karaciğer biyopsisi sonrası mortalitenin ana nedeni, 68.000 perkütan karaciğer biyopsisini içeren retrospektif bir İtalyan çalışmasında gösterildiği gibi intraperitoneal kanamadır ve ölen altı hastanın tamamı intraperitoneal kanamadan ölmüştür. Bu hastalardan üçü laparotomi geçirmiştir ve hepsinde ya siroz ya da malign hastalık vardır ki bunların her ikisi de kanama için risk faktörüdür. 
  86. ^ a b c Brenner D, Rippe RA (2003). "Pathogenesis of Hepatic Fibrosis". Yamada (Ed.). Textbook of Gastroenterology. 2 (4. bas.). Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-2861-4. 
  87. ^ a b c d Boyd A, Cain O, Chauhan A, Webb GJ (2020). "Medical liver biopsy: background, indications, procedure and histopathology". Frontline Gastroenterology. 11 (1): 40–47. doi:10.1136/flgastro-2018-101139. ISSN 2041-4137. PMC 6914302 $2. PMID 31885839. 
    -"This is an open access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution 4.0 Unported (CC BY 4.0) license"
  88. ^ Giallourakis CC, Rosenberg PM, Friedman LS (November 2002). "The liver in heart failure". Clinics in Liver Disease. 6 (4): 947-67, viii-ix. doi:10.1016/S1089-3261(02)00056-9. PMID 12516201. 
  89. ^ Heathcote EJ (November 2003). "Primary biliary cirrhosis: historical perspective". Clinics in Liver Disease. 7 (4): 735-740. doi:10.1016/S1089-3261(03)00098-9. PMID 14594128. 
  90. ^ Bashar S, Savio J (2020). "Hepatic Cirrhosis". StatPearls. StatPearls. PMID 29494026. 3 Eylül 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 11 Kasım 2019. 
  91. ^ a b c d e f g h Tsoris A, Marlar CA (2022). "Use Of The Child Pugh Score In Liver Disease". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 31194448. 3 Ekim 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 23 Mart 2022. 
  92. ^ Shakerdge K. "What Are the MELD and Child-Pugh Scores for Liver Disease?". WebMD. 23 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 23 Mart 2022. 
  93. ^ a b c d e "Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality". MDCalc. 15 Kasım 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 23 Mart 2022. 
  94. ^ Singal AK, Kamath PS (March 2013). "Model for End-stage Liver Disease". Journal of Clinical and Experimental Hepatology. 3 (1): 50-60. doi:10.1016/j.jceh.2012.11.002. PMC 3940492 $2. PMID 25755471. 
  95. ^ Peng Y, Qi X, Guo X (February 2016). "Child-Pugh Versus MELD Score for the Assessment of Prognosis in Liver Cirrhosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies". Medicine. 95 (8): e2877. doi:10.1097/MD.0000000000002877. PMC 4779019 $2. PMID 26937922. 
  96. ^ a b "MELD Score (Model For End-Stage Liver Disease) (12 and older)". MDCalc. 24 Mart 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 24 Mart 2022. 
  97. ^ "MELDNa/MELD-Na Score for Liver Cirrhosis". MDCalc. 26 Şubat 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 24 Mart 2022. 
  98. ^ a b c Kartoun U, Corey KE, Simon TG, Zheng H, Aggarwal R, Ng K, Shaw SY (2017). "The MELD-Plus: A generalizable prediction risk score in cirrhosis". PLOS ONE. 12 (10): e0186301. Bibcode:2017PLoSO..1286301K. doi:10.1371/journal.pone.0186301. PMC 5656314 $2. PMID 29069090. 
  99. ^ Patch D, Armonis A, Sabin C, Christopoulou K, Greenslade L, McCormick A, Dick R, Burroughs AK (February 1999). "Single portal pressure measurement predicts survival in cirrhotic patients with recent bleeding". Gut. 44 (2): 264-269. doi:10.1136/gut.44.2.264. PMC 1727391 $2. PMID 9895388. 28 Mayıs 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  100. ^ "Cirrhosis". The Lecturio Medical Concept Library. 28 Eylül 2020. 9 Temmuz 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 9 Temmuz 2021. 
  101. ^ Wadhawan M, Anand AC (March 2016). "Coffee and Liver Disease". Journal of Clinical and Experimental Hepatology. 6 (1): 40-46. doi:10.1016/j.jceh.2016.02.003. PMC 4862107 $2. PMID 27194895. 
  102. ^ Ruiz-Margáin A, Macías-Rodríguez RU, Ríos-Torres SL, Román-Calleja BM, Méndez-Guerrero O, Rodríguez-Córdova P, Torre A (January 2018). "Effect of a high-protein, high-fiber diet plus supplementation with branched-chain amino acids on the nutritional status of patients with cirrhosis". Revista de Gastroenterologia de Mexico. 83 (1): 9-15. doi:10.1016/j.rgmx.2017.02.005. PMID 28408059. 
  103. ^ McDowell HR, Chuah CS, Tripathi D, Stanley AJ, Forrest EH, Hayes PC (February 2021). "Carvedilol is associated with improved survival in patients with cirrhosis: a long-term follow-up study". Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 53 (4): 531-539. doi:10.1111/apt.16189. PMID 33296526. 
  104. ^ "Treatment of Cirrhosis". NHS. 4 Nisan 2024 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Mayıs 2024. 
  105. ^ Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, Linder M, Okanoue T, Ratziu V, Sanyal AJ, Sejling AS, Harrison SA (March 2021). "A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis". The New England Journal of Medicine. 384 (12): 1113-1124. doi:10.1056/NEJMoa2028395. PMID 33185364. 14 Nisan 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Aralık 2023. 
  106. ^ Loomba R, Noureddin M, Kowdley KV, Kohli A, Sheikh A, Neff G, Bhandari BR, Gunn N, Caldwell SH, Goodman Z, Wapinski I, Resnick M, Beck AH, Ding D, Jia C, Chuang JC, Huss RS, Chung C, Subramanian GM, Myers RP, Patel K, Borg BB, Ghalib R, Kabler H, Poulos J, Younes Z, Elkhashab M, Hassanein T, Iyer R, Ruane P, Shiffman ML, Strasser S, Wong VW, Alkhouri N (February 2021). "Combination Therapies Including Cilofexor and Firsocostat for Bridging Fibrosis and Cirrhosis Attributable to NASH". Hepatology. 73 (2): 625-643. doi:10.1002/hep.31622. PMID 33169409. 
  107. ^ Francque SM, Bedossa P, Ratziu V, Anstee QM, Bugianesi E, Sanyal AJ, Loomba R, Harrison SA, Balabanska R, Mateva L, Lanthier N, Alkhouri N, Moreno C, Schattenberg JM, Stefanova-Petrova D, Vonghia L, Rouzier R, Guillaume M, Hodge A, Romero-Gómez M, Huot-Marchand P, Baudin M, Richard MP, Abitbol JL, Broqua P, Junien JL, Abdelmalek MF (October 2021). "A Randomized, Controlled Trial of the Pan-PPAR Agonist Lanifibranor in NASH". The New England Journal of Medicine. 385 (17): 1547-1558. doi:10.1056/NEJMoa2036205. hdl:1854/LU-8731444. PMID 34670042. 
  108. ^ Schweighardt AE, Juba KM (December 2018). "A Systematic Review of the Evidence Behind Use of Reduced Doses of Acetaminophen in Chronic Liver Disease". Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 32 (4): 226-239. doi:10.1080/15360288.2019.1611692. PMID 31206302. 6 Mayıs 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 26 Aralık 2023. 
  109. ^ "Nonalcoholic Fatty Liver Disease". The Lecturio Medical Concept Library. 15 Ağustos 2021 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 15 Ağustos 2021. 
  110. ^ Björnsson ES (February 2016). "Hepatotoxicity by Drugs: The Most Common Implicated Agents". International Journal of Molecular Sciences. 17 (2): 224. doi:10.3390/ijms17020224. PMC 4783956 $2. PMID 26861310. 
  111. ^ Aamann L, Dam G, Rinnov AR, Vilstrup H, Gluud LL, ve diğerleri. (Cochrane Hepato-Biliary Group) (December 2018). "Physical exercise for people with cirrhosis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018 (12): CD012678. doi:10.1002/14651858.CD012678.pub2. PMC 6517144 $2. PMID 30575956. 
  112. ^ "E-medicine liver transplant outlook and survival rates". Emedicinehealth.com. 9 Haziran 2009. 14 Temmuz 2009 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Eylül 2009. 
  113. ^ Kamath PS, Kim WR (March 2007). "The model for end-stage liver disease (MELD)". Hepatology. 45 (3): 797-805. doi:10.1002/hep.21563. PMID 17326206. 
  114. ^ Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila FI, Soares-Weiser K, Uribe M (September 2010). "Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (9): CD002907. doi:10.1002/14651858.CD002907.pub2. PMC 7138054 $2. PMID 20824832. 
  115. ^ Ferrell B, Connor SR, Cordes A, Dahlin CM, Fine PG, Hutton N, Leenay M, Lentz J, Person JL, Meier DE, Zuroski K (June 2007). "The national agenda for quality palliative care: the National Consensus Project and the National Quality Forum". Journal of Pain and Symptom Management. 33 (6): 737-744. doi:10.1016/j.jpainsymman.2007.02.024. PMID 17531914. 
  116. ^ a b Sanchez W, Talwalkar JA (March 2006). "Palliative care for patients with end-stage liver disease ineligible for liver transplantation". Gastroenterology Clinics of North America. 35 (1): 201-219. doi:10.1016/j.gtc.2005.12.007. PMID 16530121. 
  117. ^ Poonja Z, Brisebois A, van Zanten SV, Tandon P, Meeberg G, Karvellas CJ (April 2014). "Patients with cirrhosis and denied liver transplants rarely receive adequate palliative care or appropriate management". Clinical Gastroenterology and Hepatology. 12 (4): 692-698. doi:10.1016/j.cgh.2013.08.027. PMID 23978345. 
  118. ^ a b c d e f g O'Shea RS, Davitkov P, Ko CW, Rajasekhar A, Su GL, Sultan S, Allen AM, Falck-Ytter Y (November 2021). "AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Coagulation Disorders in Patients With Cirrhosis". Gastroenterology (İngilizce). 161 (5): 1615-1627.e1. doi:10.1053/j.gastro.2021.08.015. PMID 34579936. 
  119. ^ a b Moore KP, Aithal GP (October 2006). "Guidelines on the management of ascites in cirrhosis". Gut. 55 (Suppl 6): vi1-v12. doi:10.1136/gut.2006.099580. PMC 1860002 $2. PMID 16966752. 
  120. ^ Piano S, Tonon M, Angeli P (February 2018). "Management of ascites and hepatorenal syndrome". Hepatology International. 12 (Suppl 1): 122-134. doi:10.1007/s12072-017-9815-0. PMID 28836115. 
  121. ^ Sellers CM, Nezami N, Schilsky ML, Kim HS (April 2019). "Transjugular intrahepatic portosystemic shunt as a bridge to liver transplant: Current state and future directions". Transplantation Reviews. 33 (2): 64-71. doi:10.1016/j.trre.2018.10.004. PMID 30477811. 
  122. ^ Lee EW, Shahrouki P, Alanis L, Ding P, Kee ST (June 2019). "Management Options for Gastric Variceal Hemorrhage". JAMA Surgery. 154 (6): 540-548. doi:10.1001/jamasurg.2019.0407. PMID 30942880. 
  123. ^ "Gastroscopy – examination of oesophagus and stomach by endoscope". BUPA. December 2006. 6 Ekim 2007 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Ekim 2007. 
  124. ^ National Digestive Diseases Information Clearinghouse (November 2004). "Upper Endoscopy". National Institutes of Health. 24 Ekim 2007 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Ekim 2007. 
  125. ^ "What is Upper GI Endoscopy?". Patient Center -- Procedures. American Gastroenterological Association. 28 Eylül 2007 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Ekim 2007. 
  126. ^ Lockwood, Alan H. (December 2004). "Blood Ammonia Levels and Hepatic Encephalopathy". Metabolic Brain Disease (İngilizce). 19 (3/4). ss. 345-349. doi:10.1023/B:MEBR.0000043980.74574.eb. ISSN 0885-7490. PMID 15554426. 
  127. ^ a b c d Ferenci P (Feb 2022). "Hepatic encephalopathy in adults: Treatment". www.uptodate.com. 6 Mayıs 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 22 Mart 2022. 
  128. ^ a b Vilstrup, Hendrik; Amodio, Piero; Bajaj, Jasmohan; Cordoba, Juan; Ferenci, Peter; Mullen, Kevin D.; Weissenborn, Karin; Wong, Philip (8 Temmuz 2014). "Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study Of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver: Vilstrup et al". Hepatology (İngilizce). 60 (2). ss. 715-735. doi:10.1002/hep.27210. PMID 25042402. 
  129. ^ Elkington, S G (1 Aralık 1970). "Lactulose". Gut (İngilizce). 11 (12). ss. 1043-1048. doi:10.1136/gut.11.12.1043. ISSN 0017-5749. PMC 1553161 $2. PMID 4929274. 
  130. ^ Adachi, J. A.; DuPont, H. L. (15 Şubat 2006). "Rifaximin: A Novel Nonabsorbed Rifamycin for Gastrointestinal Disorders". Clinical Infectious Diseases (İngilizce). 42 (4). ss. 541-547. doi:10.1086/499950. ISSN 1058-4838. PMID 16421799. 15 Nisan 2024 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 7 Mayıs 2024. 
  131. ^ Bass, Nathan M.; Mullen, Kevin D.; Sanyal, Arun; Poordad, Fred; Neff, Guy; Leevy, Carroll B.; Sigal, Samuel; Sheikh, Muhammad Y.; Beavers, Kimberly; Frederick, Todd; Teperman, Lewis; Hillebrand, Donald; Huang, Shirley; Merchant, Kunal; Shaw, Audrey (25 Mart 2010). "Rifaximin Treatment in Hepatic Encephalopathy". New England Journal of Medicine (İngilizce). 362 (12). ss. 1071-1081. doi:10.1056/NEJMoa0907893. ISSN 0028-4793. PMID 20335583. 
  132. ^ Zacharias, Harry D; Kamel, Fady; Tan, Jaclyn; Kimer, Nina; Gluud, Lise Lotte; Morgan, Marsha Y (19 Temmuz 2023). Cochrane Hepato-Biliary Group (Ed.). "Rifaximin for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis". Cochrane Database of Systematic Reviews (İngilizce). 2023 (7). ss. CD011585. doi:10.1002/14651858.CD011585.pub2. PMC 10360160 $2. PMID 37467180. 
  133. ^ a b Merli M, Berzigotti A, Zelber-Sagi S, Dasarathy S, Montagnese S, Genton L, Plauth M, Parés A (January 2019). "EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease". Journal of Hepatology. 70 (1). ss. 172-193. doi:10.1016/j.jhep.2018.06.024. PMC 6657019 $2. PMID 30144956. 
  134. ^ Weissenborn K (February 2019). "Hepatic Encephalopathy: Definition, Clinical Grading and Diagnostic Principles". Drugs. 79 (Suppl 1): 5-9. doi:10.1007/s40265-018-1018-z. PMC 6416238 $2. PMID 30706420. 
  135. ^ Francoz C, Durand F, Kahn JA, Genyk YS, Nadim MK (May 2019). "Hepatorenal Syndrome". Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 14 (5): 774-781. doi:10.2215/CJN.12451018. PMC 6500947 $2. PMID 30996046. 
  136. ^ Kim MY, Choi H, Baik SK, Yea CJ, Won CS, Byun JW, Park SY, Kwon YH, Kim JW, Kim HS, Kwon SO, Kim YJ, Cha SH, Chang SJ (December 2010). "Portal hypertensive gastropathy: correlation with portal hypertension and prognosis in cirrhosis". Digestive Diseases and Sciences. 55 (12): 3561-3567. doi:10.1007/s10620-010-1221-6. PMID 20407828. 
  137. ^ a b Sipeki N, Antal-Szalmas P, Lakatos PL, Papp M (March 2014). "Immune dysfunction in cirrhosis". World Journal of Gastroenterology. 20 (10): 2564-2577. doi:10.3748/wjg.v20.i10.2564. PMC 3949265 $2. PMID 24627592. 
  138. ^ Forner A, Llovet JM, Bruix J (March 2012). "Hepatocellular carcinoma". Lancet. 379 (9822): 1245-1255. doi:10.1016/S0140-6736(11)61347-0. PMID 22353262. 
  139. ^ Singal AG, Pillai A, Tiro J (April 2014). "Early detection, curative treatment, and survival rates for hepatocellular carcinoma surveillance in patients with cirrhosis: a meta-analysis". PLOS Medicine. 11 (4): e1001624. doi:10.1371/journal.pmed.1001624. PMC 3972088 $2. PMID 24691105. 
  140. ^ a b Asrani SK, Devarbhavi H, Eaton J, Kamath PS (January 2019). "Burden of liver diseases in the world". Journal of Hepatology. 70 (1): 151-171. doi:10.1016/j.jhep.2018.09.014. PMID 30266282. 
  141. ^ Anderson RN, Smith BL (November 2003). "Deaths: leading causes for 2001". National Vital Statistics Reports. 52 (9): 1-85. PMID 14626726. 
  142. ^ Tamparo C (2011). Diseases of the Human Body (5. bas.). Philadelphia, PA: F. A. Davis Company. s. 422. ISBN 978-0-8036-2505-1. 
  143. ^ Harper, Douglas. "cirrhosis". Online Etymology Dictionary. 
  144. ^ Harper, Douglas. "-osis". Online Etymology Dictionary. 

Dış bağlantılar

[değiştir | kaynağı değiştir]
Sınıflandırma
Dış kaynaklar


  • Karaciğer sirozu National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC). NIH Yayın No. 04-1134, Aralık 2003.
  • "Siroz". MedlinePlus. ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi. 
"https://tr.wikipedia.org/w/index.php?title=Siroz&oldid=32991060" sayfasından alınmıştır