Идиопатические интерстициальные пневмонии

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) — группа разнородных заболеваний лёгких неустановленной этиологии, характеризуемых неинфекционным воспалением лёгких и возможным фиброзом. Заболевания могут различаться между собой типом воспаления и фиброза, а также клиническим течением и прогнозом, могут протекать в острой и хронической формах, возможны случаи нарастания дыхательной недостаточности, а в некоторых случаях есть риск летального исхода^[2]. Относятся к большой группе интерстициальных заболеваний лёгких, куда входит более 200 различных острых и хронических заболеваний^[3]. Бо́льшая часть всех случаев идиопатических интерстициальных пневмоний приходится на идиопатический фиброзирующий альвеолит^[2].

Заболевания называются интерстициальными, поскольку затрагивают в основном интерстиций лёгких — пространство между альвеолярным эпителием и эндотелием капилляров^[4], а идиопатическими они называются, поскольку неизвестна причина их возникновения. Однако терминология, которая используется для описания данной группы заболеваний является немного запутанной. Из-за отсутствия понимания исходных процессов, приводящих к заболеваниям, и их патогенеза идиопатические интерстициальные пневмонии не раз проходили переклассификацию, а у самих заболеваний менялись названия^[4].

Диагностика предполагает учёт клинической картины заболевания, результатов компьютерной томографии высокого разрешения и результатов гистологических исследований, при этом идиопатические интерстициальные пневмонии необходимо дифференцировать по отношению к другим диффузным заболеваниям лёгких. Наиболее значимыми являются результаты гистологических исследований, поэтому во многих случаях рекомендуется хирургическая биопсия лёгких. Однако в случае идиопатического лёгочного фиброза диагноз возможно установить без хирургической биопсии, если результаты компьютерной томографии высокого разрешения и клиническая картина типичны для данного заболевания^[5].

Часто идиопатические интерстициальные пневмонии и гиперчувствительный пневмонит путают между собой. При гиперчувствительном пневмоните могут наблюдаться центрилобулярные очажки и мозаичные воздушные ловушки^[англ.], а поражаются преимущественно верхние отделы лёгких. Гиперчувствительный пневмонит также характеризуется бронхиолоцентрическим распространением изменений и плохо сформированными гранулёмами^[6].

Согласно обновлению 2013 года международного соглашения 2002 года Европейского респираторного общества и Американского торакального общества к основным идиопатическим интерстициальным пневмониям относятся 8 подтипов, поделённые на 4 группы^[7][8]:

• хронический фиброз:
  • идиопатический лёгочный фиброз (идиопатический фиброзирующий альвеолит^[2]),
  • неспецифическая интерстициальная пневмония;
• относящиеся к курению:
  • респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием лёгких,
  • десквамативная интерстициальная пневмония;
• острые и подострые:
  • криптогенная организующаяся пневмония,
  • острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена-Рича^[9]);
• редкие:
  • лимфоцитарная интерстициальная пневмония,
  • идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз.

Также выделяют неклассифицируемые интерстициальные пневмонии, при которых оказывается невозможно определиться с окончательным диагнозом^[10].

Идиопатический лёгочный фиброз, известный в странах СНГ как идиопатический фиброзирующий альвеолит^[2], представляет из себя хроническую прогрессирующую интерстициальную фиброзирующую пневмонию^[11] и характеризуется признаками обычной интерстициальной пневмонии^{[англ.][12]}, прогрессирующими нарастанием одышки и ухудшением функционирования лёгких^[11]. Заболевание ограничивается лёгкими и ассоциируется, в основном, с плохим прогнозом^[11][12], приблизительный срок жизни с момента постановки диагноза составляет менее 5 лет, при этом большинство больных рассматривается в качестве кандидатов для трансплантации лёгких^[12]. Обычно затрагивает пожилых людей возрастом за 50 лет, которые курят либо курили в прошлом, и внешне проявляется в виде одышки и сухого кашля^[12].

Идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония представляет из себя хроническое заболевание, у которого, в отличие от других типов интерстициальных пневмоний, отсутствуют какие-либо характерные гистологические признаки^[13]. В большинстве случаев носит фиброзный характер^[14] и характеризуемое однотипным фиброзом и воспалением^[13]. Обычно наблюдается двустороннее поражение лёгких, может быть предрасположенность к нижним долям^[13]. По сравнению с идиопатическим лёгочным фиброзом проявляется в более молодом возрасте — в среднем в 40—50 лет^[15]. Прогноз заболевания варьируется, возможны стабилизация или улучшение состояния, но иногда заболевание прогрессирует до терминального фиброза с летальным исходом^[14].

Несмотря на доказанную связь с курением десквамативной интерстициальной пневмонии и респираторного бронхиолита, ассоциированного с интерстициальным заболеванием лёгких, данные заболевания были в 2002 году отнесены к идиопатическим интерстициальным пневмониям, к которым относят заболевания, причина которых неизвестна^[16].

Десквамативная интерстициальная пневмония имеет сильную ассоциацию с курением и характеризуется однородным утолщением межальвеолярных перегородок и внутриальвеолярным скоплением пигментированных макрофагов. Заболевание является редким и обычно встречается у мужчин в возрасте 30—50 лет, в некоторых случаях может привести к дыхательной недостаточности или к прогрессирующему фиброзу лёгких. Симптомы заболевания значительно улучшаются после бросания курения и терапии кортикостероидами^[17].

Респираторный бронхиолит гистологически всегда присутствует у курильщиков и может рассматриваться как физиологическая реакция в ответ на курение, однако у некоторых он может перерасти в интерстициальное заболевание лёгких^[18]. Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием лёгких является болезнью курильщиков со стажем в 30 пачко-лет^[19] и характеризуется скоплениями пигментированных макрофагов в респираторных бронхиолах, альвеолярных протоках (просветах, соединяющих бронхиолы и альвеолярные мешочки) и соседствующих альвеолах^[20]. При этом наблюдаются низкие уровни фиброза и инфильтратов. Обычно заболевание затрагивает мужчин в возрасте 30—50 лет^[20]. Начинается постепенно, с появления или усиления кашля и последующим возникновением одышки^[19], но симптомы могут быть незначительными или отсутствовать вовсе^[20], у некоторых же может развиваться тяжёлая одышка и гипоксия^[19]. Лечение заключается в бросании курения и кортикостироидной терапии^[20].

Криптогенная организующаяся пневмония, ранее известная как облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией^[21], характеризуется образованием зачатков грануляционной ткани, закупоривающей дистальные отделы альвеол (их просветы) и бронхиолы, в результате чего может возникнуть дыхательная недостаточность^[22]. Одинаково часто встречается среди мужчин и женщин^[23], чаще среди некурящих^[24], а средний возраст начала болезни составляет 55 лет^[23]. Начало болезни обычно гриппоподобное, с кашлем, лихорадкой, болью в мышцах (миалгией) и недомоганием^[23]. При проведении лечения прогноз очень хороший, в том числе в долгосрочной перспективе^[22]. Отличные результаты обычно даёт лечение кортикостероидами^[25].

Острая интерстициальная пневмония является крайне тяжёлым заболеванием, характеризуемым ди��фузным альвеолярным поражением^[26] и быстро прогрессирующей гипоксемией с летальностью выше 50 %. У выживших долгосрочный прогноз обычно хороший, однако в некоторых случаях возможны рецидивы или прогрессирование до хронической формы идиопатического заболевания лёгких. Дифференциальную диагностику проводят с острым респираторным дистресс-синдромом, с которым также схож прогноз заболевания. При подозрении на острую интерстициальную пневмонию на фоне фиброза, проводят дифференциальную диагностику с обострением идиопатического лёгочного фиброза^[27].

Лимфоидная интерстициальная пневмония в идиопатическим варианте встречается крайне редко. Гистологически характеризуется диффузной инфильтрацией интерстиция поликлональными лимфоцитами, гистиоцитами^[англ.] и клетками плазмы, а также перибронховаскулярным распределением лимфоидных фолликул, сопровождающихся сильным воспалением. В основном затрагивает женщин в возрасте 50—70 лет и проявляется неспецифически в виде хронического кашля и одышки^[28].

Идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз является редким заболеванием и затрагивает плевру, характеризуется однородным субплевральным фиброзом и обили��м эластических волокон, а также разной степенью воспаления и наличием лимфоидных скоплений^[29]. Заболевание поражает в основном верхние доли лёгких^[30]. По состоянию на 2018 год консенсус по критериям диагностики данного заболевания отсутствовал, а в литературе было описано всего порядка 40 случаев, ассоциирующихся с инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, трансплантацией костного мозга и генетической предрасположенностью. Симптомы заболевания неспецифичны и включают кашель и одышку. Считается, что заболевание прогрессирует медленно, в течение 10—20 лет^[29]. Часто развивается пневмоторакс, также у пациентов в анамнезе часто наблюдаются рецидивирующие инфекции. Заболевание развивается у взрослых, а средний возраст начала заболевания составляет 57 лет^[30].

К неклассифицируемым относят случаи, при которых для установки диагноза недостаточно клинических, рентгенологических или гистологических данных либо при значительном несоответствии между ними, а также при обнаружении ранее неизвестных вариантов идиопатических интерстициальных пневмоний^[31]. У большинства больных хроническими идиопатическими интерстициальными пневмониями наблюдаются признаки одного и того же заболевания, однако у некоторых больных могут обнаруживаться гистологические или визуализируемые на компьютерной томограмме признаки разных типов интерстициальных пневмоний, например, в одной доле лёгкого могут обнаруживаться признаки обычной интерстициальной пневмонии, а в другой доле — неспецифической^[32]. В подобных случаях диагностируют неклассифицируемую идиопатическую интерстициальную пневмонию^[10]. Также несоответствие между данными может возникнуть в результате ранее начатой терапии^[31].

Идентификация отдельных форм идиопатических интерстициальных пневмоний необходима в тех случаях, когда точность диагноза повлияет на лечение^[33].

Диагноз идиопатического лёгочного фиброза может быть установлен на основании клинических данных и результатов компьютерной томографии высокого разрешения. Однако больных идиопатическим лёгочным фиброзом часто, на всякий случай, направляют на консультацию в противотуберкулёзный диспансер, где им назначают противотуберкулёзную терапию на несколько месяцев, что усугубляет болезнь и укорачивает жизнь пациентов. Для уточнения диагноза пациенты могут направляться в пульмологические центры. Опытные пульмонологи с достаточным объёмом знаний об идиопатических интерстициальных пневмониях по данным компьютерной томографии высокого разрешения могут установить диагноз и назначить адекватное лечение^[34].

Острая интерстициальная пневмония встречается редко и сильно отличается по клиническим проявлениям от других в данной группе заболеваний. В случае же большинства остальных идиопатических интерстициальных пневмоний диагностика затруднена и обычно требует применения хирургической биопсии^[34]. Хирургическая биопсия целесообразна, если точный клинико-морфологический диагноз может помочь в принятии решения о лечении. Лечение идиопатических интерстициальных пневмоний может иметь потенциально серьёзные риски развития побочных эффектов, по этой причине недопустимо подвергать риску пациента при неуверенности в диагнозе^[35].

Случаи идиопатических интерстициальных пневмоний были описаны ещё в 1935 году Луи Хамманом и Арнольдом Ричем, когда 4 больных с быстро нарастающей дыхательной недостаточностью скончались через 4—6 месяцев с начала болезни, а заболевание авторы назвали острым диффузным интерсти􏰀циальным фиброзом лёгких, однако терминология с тех пор претерпела значительные изменения. В 1964 году был предложен термин «фиброзирующий альвеолит», задачей которого было отразить ключевые признаки идиопатических интерстициальных пневмоний — воспаление и фиброз, а в странах СНГ используется термин «идиопатический фиброзирующий альвео􏰀лит», который вдобавок отражает природу заболевания^[2].

В 1965 году была описана десквамативная интерстициальная пневмония, а в 1968 году были выделены 5 морфологических вариантов интерстициальной пневмонии: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, облитерирующий бронхиолит с интерстициальной пневмонией, лимфоидная интерстициальная пневмония и гигантоклеточная интерстициальная пневмония. Последние два варианта позднее были исключены, поскольку удалось выяснить их этиологию^[2]. Долгое время название синдрома Хаммана—Рича носили заболевания с хроническим течением, но в 1986 году к данному синдрому начали относить лишь острую интерстициальную пневмонию^[36].

В 1998 году были предложены 4 варианта идиопатических интерстициальных пневмоний, куда входили обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония и неспецифическая интерстициальная пневмония, а в 1999 году Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество пришли к соглашению о выделении по морфологическим признакам идиопатического фиброзирующего альвеолита из группы заболеваний со схожими клиническими проявлениями, сопоставив идиопатический фиброзирующий альвеолит обычной интерстициальной пневмонии и отбросив отдельные нозологические формы, которые ранее считались вариантами идиопатического фиброзирующего альвеолита. В 2001 году Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество заключили международное соглашение с классификацией идиопатической интерстициальной пневмонии, определив и описав 7 подтипов, среди которых снова оказалась лимфоидная интерстициальная пневмония^[2], а в 2013 году классификация была обновлена с разделением подтипов на 4 группы (не включая неклассифицируемые) и с добавлением в неё 8-го подтипа — идиопатического плевропаренхиматозного фиброэластоза^[37]. Современная классификация учитывает клиническую картину, рентгенографические и патоморфологические признаки^[38].

• Пневмония
• Пневмонит

Книги

• Stephen Chapman. Idiopathic interstitial pneumonias // Oxford Handbook of Respiratory Medicine : [англ.] / Stephen Chapman, Grace Robinson, John Stradling … [et al.]. — 3 ed. — Oxford University Press, 2014. — August. — 21 p. — ISBN 978-0-19-177311-2. — doi:10.1093/med/9780198703860.003.0030.

Статьи в журналах

• Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова. Идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация, дифференциальная диагностика : [рус.] : [арх. 1 августа 2020] // Украинский пульмонологический журнал : журн. — 2007. — № 2. — С. 5—11. — ISSN 2306-4927.
• Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al. Новая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний: совместный документ Американского торакального и Европейского респираторного обществ : [рус.] : [арх. 1 августа 2020] = An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias : [пер. с англ.] : [арх. 1 августа 2020] // Пульмонология : журн. — 2013. — № 5. — С. 9—24. — ISSN 2541-9617.
• Daniel Simões Oliveira. Idiopathic interstitial pneumonias: review of the latest American Thoracic Society/European Respiratory Society classification : [англ.] / Daniel Simões Oliveira, José de Arimatéia Araújo Filho, Antonio Fernando Lins Paiva … [et al.] // Radiologia Brasileira. — 2018. — Vol. 51, no. 5. — P. 321–327. — ISSN 0100-3984. — doi:10.1590/0100-3984.2016.0134. — PMID 30369660. — PMC 6198836.

Классификация	D МКБ-11: CB03 (англ.) СМК-ВОЗ: 1297512293 (англ.) MeSH: D054988 (англ.) SNOMED CT: 700249006 (англ.)