Опухоль

Доброкачественные (зрелые, гомологичные) опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой мере, что можно определить, из какой ткани они растут. Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост, отсутствие метастазов, отсутствие общего влияния на организм. Однако в разных случаях бывают доброкачественные опухоли с признаками злокачественности, например с «агрессивным» ростом в разные стороны и ткани. Также некоторые доброкачественные опухоли могут малигнизироваться (превращаться в злокачественные) под действием таких факторов, как химические канцерогены, воздействие ионизирующей радиации или ультрафиолетового излучения, механическое травмирование, нагрев.

Наиболее распространённые доброкачественные опухоли: миома матки^[1], папиллома, липома, аденома^[2], аденома гипофиза^[3] и т. д.

Злокачественные (незрелые, гетерологичные) опухоли состоят из умеренно-, мало- и недифференцированных клеток. Они могут утратить сходство с тканью, из которой происходят. Для злокачественных опухолей характерен быстрый, чаще инфильтрирующий, рост, метастазирование и рецидивирование, наличие общего неблагоприятного влияния на организм, в том числе на метаболизм, особенно на поздних стадиях (синдром анорексии-кахексии, гиперкатаболизм). Для злокачественных опухолей характерен как клеточный (утолщение и атипизм базальной мембраны, изменение соотношения объёмов цитоплазмы и ядра, изменение ядерной оболочки, увеличение объёма, а иногда и числа ядрышек, увеличение числа фигур митоза, атипизм и аномалии митоза и др.), так и тканевой атипизм (нарушение пространственных и количественных соотношений между компонентами ткани, например стромой и паренхимой, сосудами и стромой и т. д.).

В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани:

• экспансивный рост — опухоль развивается «сама из себя», раздвигая окружающие её ткани, после чего ткани на границе с опухолью атрофируются и происходит коллапс стромы — формируется псевдокапсула. Медленный экспансивный рост характерен для доброкачественных опухолей;
• инфильтрирующий (инвазивный, деструирующий) рост — клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их. Такой тип роста характерен для злокачественных опухолей;
• аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации клеток окружающих тканей в опухолевые.

В зависимости от отношения к просвету полого органа:

• экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в просвет полого органа, опухоль закрывает часть просвета органа, соединяясь с его стенкой ножкой;
• эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли:

• уницентрический рост — опухоль развивается из одного очага;
• мультицентрический рост — развитие опухоли происходит из двух и более очагов.

Метастазирование (др.-греч. μετάστασις — перемещение) — процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых очагов (метастазов).

Пути метастазирования:

• гематогенный — путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по кровеносному руслу;
• лимфогенный — путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по лимфатическим сосудам;
• имплантационный (контактный) — путь метастазирования опухолевых клеток по серозным оболочкам, прилежащим к опухолевому очагу;
• интраканикулярный — путь метастазирования по естественным физиологическим пространствам (синовиальные влагалища и т. д.);
• периневральный (частный случай интраканикулярного метастазирования) — по ходу нервного пучка.

Для разных опухолей характерны разные типы метастазирования, разные органы, в которые происходит метастазирование, что определяется взаимодействием рецепторных систем опухолевых клеток и клеток органа-мишени.

Гистологический тип метастазов такой же, как и опухоли в первичном очаге, однако опухолевые клетки метастазов могут становиться более зрелыми или, наоборот, менее дифференцированными. Как правило, метастатические очаги растут быстрее первичной опухоли, поэтому могут быть крупнее её.

• Местное влияние заключается в сдавливании или разрушении (в зависимости от типа роста опухоли) окружающих тканей и органов. Конкретные проявления местного действия зависят от локализации опухоли.
• Общее влияние на организм характерно для злокачественных опухолей, проявляется различными нарушениями метаболизма, вплоть до развития кахексии. Однако синдром анорексии-кахексии у онкологических больных (характеризующийся в том числе отвращением к пище, особенно к мясной, быстрой потерей массы тела вплоть до состояния кахексии) на поздних стадиях заболевания — это защитная реакция организма на агрессивный рост опухоли и её метастазов, значительно снижающая качество жизни пациента, часто являющаяся причиной летального исхода.

Лечение: иссечение изменённых опухолью тканей, частичное иссечение близлежащих тканей и метастаз по ходу распространения. Лечение синдрома анорексии-кахексии часто включает в себя стимуляцию аппетита, в том числе с использованием каннабиноидов, лечение метаболических нарушений. Однако достаточно эффективных методов лечения синдрома анорексии-кахексии (САКОБ) на данный момент нет.

Этиология опухолей изучена не до конца. В данный момент ведущей считается мутационная теория онкогенеза.

Известные на данный момент виды:

• Вирусно-генетическая теория решающую роль в развитии опухолей отводит онкогенным вирусам, к которым относят: вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта), другие герпесвирусы (лимфогранулематоз, саркома Капоши, опухоли головного мозга), папилломавирусы (рак шейки матки, бородавки обыкновенные и ларингеальные), ретровирусы (хронический лимфолейкоз), вирусы гепатитов B и C (рак печени). Согласно вирусно-генетической теории интеграция генома вируса с генетическим аппаратом клетки может привести к опухолевой трансформации клетки. При дальнейшем росте и размножении опухолевых клеток вирус перестаёт играть существенную роль.
• Физико-химическая теория основной причиной развития опухолей считает воздействие различных физических и химических факторов на клетки организма (рентгеновское и гамма-излучение, ультрафиолетовое излучение, канцерогенные вещества), приводящее к их онкотрансформации. Помимо экзогенных химических канцерогенов рассматривается роль в возникновении опухолей эндогенных канцерогенов (в частности, метаболитов триптофана и тирозина) путём активации этими веществами протоонкогенов, которые посредством синтеза онкобелков приводят к трансформации клетки в опухолевую.
• Теория дисгормонального онкогенеза рассматривает в качестве причины возникновения опухолей различные нарушения гормонального равновесия в организме.
• Дизонтогенетическая теория причиной развития опухолей считает нарушения эмбриогенеза тканей, что под действием провоцирующих факторов может привести к онкотрансформации клеток ткани.
• Теория четырёхстадийного онкогенеза объединяет все вышеперечисленные теории^[4].

Классификация по гистогенетическому принципу (предложена Комитетом по номенклатуре опухолей):

1. эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);
2. эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желёз, а также эпителиальные опухоли покровов (органоспецифические);
3. мезенхимальные опухоли;
4. опухоли из меланинобразующей ткани;
5. опухоли нервной системы и оболочек мозга;
6. опухоли системы крови (гемобластозы);
7. тератомы (в результате дисонтогенеза, когда происходит дифференцировка 2 или 3 зародышевых листков).

Данная классификация использует числовое обозначение различных категорий для обозначения распространения опухоли, а также наличия или отсутствия локальных и отдалённых метастазов.

От лат. tumor — опухоль. Описывает и классифицирует основной очаг опухоли.

• T_is или T₀ — так называемая карцинома «in situ» — то есть не прорастающая базального слоя эпителия.
• T_1-4 — различная степень развития очага. Для каждого из органов существует отдельная расшифровка каждого из индексов.
• T_x — практически не используется. Выставляется только на время, когда обнаружены метастазы, но не выявлен основной очаг.

От лат. nodulus — узелок. Описывает и характеризует наличие регионарных метастазов, то есть в регионарные лимфатические узлы.

• N_x — выявление регионарных метастазов не проводилось, их наличие не известно.
• N₀ — регионарных метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.
• N₁ — выявлены регионарные метастазы.

Характеристика наличия отдалённых метастазов, то есть — в отдалённые лимфоузлы, другие органы, ткани (исключая прорастание опухоли).

• M_x — выявление отдалённых метастазов не проводилось, их наличие неизвестно.
• M₀ — отдалённых метастазов не обнаружено при проведении исследования с целью обнаружения метастазов.
• M₁ — выявлены отдалённые метастазы.

Для некоторых органов или систем применяются дополнительные параметры (P или G, в зависимости от системы органов), характеризующие степень дифференцировки её клеток.

• G (grade — степень) — характеризует степень злокачественности. При этом определяющим фактором является гистологический показатель — степень дифференцировки клеток. Выделяют всего 3 группы новообразований.
• P (от лат. penetratio — проникать) — параметр вводится только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки.

Общей причиной злокачественного роста является недостаточность системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защиты), основными элементами которой являются ферменты репарации ДНК, антионкогены (например, р53) и NK-клетки (естественные киллерные клетки).

К недостаточности системы антибластомной резистентности приводят следующие факторы:

• интенсивное канцерогенное воздействие,
• иммунодефицитные состояния,
• недостаточность ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов (например, при пигментной ксеродерме или синдроме Ли — Фраумени),
• рубцовое уплотнение ткани («рак в рубце»).

Различают травматический, термический, радиационный, химический и вирусный варианты онкогенеза.

1. Травматический онкогенез — появление злокачественной опухоли в месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может привести к развитию рака).
2. Термический онкогенез — развитие злокачественной опухоли в местах длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожогов), например рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей горячей пищи.
3. Радиационный онкогенез — возникновение опухоли под влиянием ионизирующих или неионизирующих излучений в канцерогенной дозе. Основным природным канцерогеном для лиц европеоидной и монголоидной рас является солнечный ультрафиолет, поэтому привычка загорать на солнце способствует развитию злокачественных новообразований кожи.
4. Химический онкогенез — развитие злокачественных опухолей под влиянием химических канцерогенов. Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма, являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани. Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерола, образующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой кишки.
5. Вирусный онкогенез — индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенными вирусами). Онкогенными называют только те вирусы, которые непосредственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (например, вирусы гепатитов B, С, D, не являясь онкогенными, способствуют развитию рака печени, вызывая цирроз).

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации — трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе — этапе инициа́ции — происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором — этапе промо́ции — начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: (1) клеточные онкогены (c-onc) и (2) вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших название протоонкогены. Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53. Ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Наследственная недостаточность «дикого» р53 лежит в основе синдрома Ли — Фраумени, который проявляется возникновением у больного различных злокачественных опухолей. Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами.
2. Стадия предынвазивной опухоли — состояние незрелой опухоли до начала инвазии (в случае карциномы для этой стадии используется термин «carcinoma in situ», однако в большинстве случаев его заменило понятие «интраэпителиальной неоплазии III степени», в которое включены также тяжёлые диспластические изменения клеток).
3. Стадия инвазии — инвазивный рост злокачественной опухоли.
4. Стадия метастазирования.

Развитие злокачественной опухоли может происходить внешне не заметно или через стадию предопухолевых изменений:

1. Развитие опухоли de novo («скачкообразная» эволюция) — без предшествующих видимых предопухолевых изменений.
2. Стадийный онкогенез — развитие опухоли на месте предопухолевых изменений (в случае рака для обозначения предопухолевых изменений используется термин «предрак»).

Выделяют 2 формы предрака:

1. Облигатный предрак — предрак, рано или поздно трансформирующийся в злокачественную опухоль (например, изменения кожи при пигментной ксеродерме).
2. Факультативный предрак — предрак, трансформирующийся в рак не во всех случаях (например, лейкоплакия, бронхит курильщиков или хронический атрофический гастрит).

Морфологическим выражением облигатного предрака является тяжёлая дисплазия клеток, наиболее детально изученная в случаях прекарциноматозных поражений, которые относятся к категории «интраэпителиальной неоплазии III степени» наряду с карциномой in situ.

• Этиология злокачественных опухолей
• Опухоли детского возраста
• Онкогенез
• Канцероматоз
• Карцинома
• Аденокарцинома
• Саркома
• Канцерогены
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Трансмиссивный рак
• Кахексия

• Давыдовский И. В. Общая патологическая анатомия. 2-е изд.— М., 1969.
• Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов.— М., 1987.
• Общая онкология / Под ред. Н. П. Напалкова.— Л., 1989.
• Общая патология человека: Руководство для врачей / Под ред. А. И. Струкова, В. В. Серова, Д. С. Саркисова: В 2 т.— Т. 2.— М., 1990.
• Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. (В 2-х т.) — М.: Медицина, 2001 (1-е изд.), 2005 (2-е изд.), 2007 (3-е изд.).
• Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка / Под ред. Т. Е. Ивановской, Б. С. Гусман: В 2 т.— М., 1981.
• Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия.— М., 1995.
• Развитие современных знаний о причинах рака. // История рака. Пер. с англ. Н. Д. Фирсова (2016).
• Tavassoli F. A., Devilee P. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs.— IARC Press: Lyon, 2003.