Fibrinólise

A fibrinólise é un proceso que prevén que os coágulos de sangue se agranden e cheguen a ser problemáticos. A fibrinólise primaria é un proceso corporal normal, mentres que a fibrinólise secundaria é a disolución de coágulos debido á acción dunha medicina, un trastorno médico ou algunha outra causa.^[1]

Na fibrinólise desfaise un coágulo de fibrina produto da coagulación do sangue.^[2] O seu principal encima, a plasmina corta a rede de fibrina en varios lugares, dando lugar a moitos fragmentos circulantes que son eliminados por outras proteases ou polos riles e fígado.

A plasmina prodúcese nunha forma inactiva chamada plasminóxeno no fígado. Aínda que o plasminóxeno non pode cortar a fibrina, aínda ten afinidade por ela e incorpórase ao coágulo cando este se forma.

O activador do plasminóxeno tisular (t-PA)^[3] e a uroquinase son os axentes que converten o plasminóxeno en plasmina activa, permitindo así que ocorra a fibrinólise. O t-PA libérase ao sangue lentamente polo endotelio danado dos vasos sanguíneos, polo que, despois de varios días (cando a hemorraxia cesou), degrádase o coágulo. Isto ocorre porque o plasminóxeno queda atrapado dentro do coágulo cando este se forma; despois, a medida que é activado lentamente, degrada a rede de fibrina. O t-PA e a uroquinase son inhibidos polo inhibidor do activador do plasminóxeno 1 e o inhibidor do activador do plasminóxeno 2 (PAI-1 e PAI-2). A diferenza disto, o plasminóxeno estimula a xeración de plasmina ao producir máis formas activas do activador do plasminóxeno tisular (tPA) e a uroquinase.

A α₂-antiplasmina e a α₂-macroglobulina inactivan a plasmina. A actividade da plasmina é tamén reducida polo inhibidor da fibrinólise activable pola trombina (TAFI), o cal modifica a fibrina para facela máis resistente ao plasminóxeno activado polo tPA.

A plasmina degrada a fibrina en fragmentos solubles chamados produtos de degradación da fibrina (FDPs). Estes produtos compiten coa trombina, e así fai máis lenta a formación de coágulos impedindo a conversión do fibrinóxeno en fibrina. Este efecto pode verse no test do tempo de coagulación de trombina (TCT), que é prolongado nunha persoa que ten unha fibrinólise activa.

Os produtos de degradación da fibrina, e un destes produtos específico, o dímero D, poden medirse usando tecnoloxías de anticorpo-antíxeno. Isto é máis específico que o TCT, e confirma que ocorreu a fibrinólise. Polo tanto, utilízase para indicar unha trombose en veas profundas, embolia pulmonar, coaguación intravascular diseminada e a eficacia do tratamento no infarto de miocardio agudo. Alternativamente, unha detección máis rápida da actividade fibrinolítica, especialmente a huperfibrinólise, é posible con tromboelastometría (TEM) en sangue completo, incluso en pacientes que están recibindo heparina. Neste ensaio o incremento da fibrinólise avalíase comparando o perfil de TEM en ausencia ou presenza do inhibidor da fibrinólise aprotinina. Clinicamente, o TEM é útil para medidas case en tempo real de fibrinólise activada para pacientes en risco, como os que sofren unha perda de sangue significativa durante unha operación cirúrxica.^[4]

Os tests de fibrinólise global poden medirse por un ensaio de tempo de lise de euglobulina (ELT). O ELT mide a fibrinólise coagulando a fracción de euglobulina (principalmente os factores fibrinolíticos fibrinóxeno, PAI-1, tPA, α₂-antiplasmina e plasminóxeno) do plasma e despois observando o tempo necesario para a disolución do coágulo. Un tempo de lise acurtado indica un estado hiperfibrinolítico e risco de hemorraxia. Tales resultados poden darse en persoas con enfermidade hepática, deficiencia de PAI-1 ou deficiencia de α₂-antiplasmina. Tamén se observan resultados similares despois da administración de DDAVP (desmopresina) ou despois dun estrés grave.^[5]

Documentáronse poucos trastornos conxénitos do sistema fibrinolítico. Con todo, niveis excesivos de PAI e de α₂-antiplasmina foron implicados na síndrome metabólica e outras doenzas.

Porén, non é infrecuente unha distorsión adquirida da fibrinólise (hiperfibrinólise). Moitos pacientes de traumas teñen unha enorme activación do factor tisular que causa unha hiperfibrinólise masiva.^[6] A hiperfibrinólise pode ocorrer noutras enfermidades. Pode orixinar unha hemorraxia masiva se non se diagnostica e trata no seu inicio.

O sistema fibrinolítico está estreitamente ligado ao control da inflamación e exerce un papel en enfermidades asociadas con inflamación. A plasmina, ademais de lisar os coágulos de fibrina, tamén cliva o compoñente C3 do sistema de complemento, e os produtos de degradación da fibrina teñen certa capacidade de permear a parede vascular inducindo efectos.

Para causar trombólise (a degradación dun trombo) utilízanse fármacos fibrinolíticos. Adminístranse despois dun infarto de miocardio para disolver o trombo que bloquea a arteria coronaria; tamén experimentalmente despois dun accidente cerebrovascular para permitir que volva a haber fluxo sanguíneo na parte afectada do cerebro; e tamén no caso de embolia pulmonar.^[7]

Cómpre distinguir entre trombólise e fibrinólise. A trombólise é a disolución dun trombo debido a varios axentes (aínda que a maioría deles son fibrinoliticos), mentres que a fibrinólise é o proceso causado especificamente por axentes que causan exclusivamente a degradación da fibrina dos coágulos.

Antifibrinolíticos como o ácido aminocaproico (ácido ε-aminocaproico) e o ácido tranexámico utilízanse como inhibidores da fibrinólise. A súa aplicación pode ser beneficiosa en pacientes de hiperfibrinólise porque paran de sangrar rapidamente se os outros compoñentes do sistema hemostático non están gravemente afectados.^[8] Isto pode axudar a evitar o uso de produtos hematolóxicos como o plasma conxelado fresco cos seus riscos asociados de infeccións ou reaccións anafilácticas.

• Anistreplase
• Desmoteplase
• Streptoquinase
• Nattoquinase
• Lumbroquinase
• Serrapeptase
• Papaína
• DNase
• Bromelaína
• Honokiol