Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας^[1] .Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ξεκινάει ήπια και μπορεί να φτάσει μέχρι τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, μια διαδικασία που μπορεί να διαρκέσει από 2 έως 10 χρόνια. Στο τελικό στάδιο της νόσου ο ασθενής χρειάζεται άμεση υποστήριξη της νεφρικής λειτουργίας, με αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση.

Η κύρια λειτουργία των νεφρών είναι η διατήρηση της σύστασης, του pH, και του όγκου του εξωκυτταρικού υγρού^[2]. Επίσης, συμμετέχουν στη παραγωγή ορμονών και ενζύμων όπως η ερυθροποιητίνη και η βιταμίνη D αντίστοιχα. Πιο συγκεκριμένα, η ερυθροποιητίνη διεγείρει την παραγωγή και την ωρίμανση των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο μυελό των οστών^[3] ενώ η βιταμίνη D βοηθά στην καλή υγεία των οστών. Τέλος, από τους νεφρούς αποβάλλονται όλα τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού καθώς επίσης φάρμακα και άλλες τοξίνες που μπαίνουν στο σώμα. Όταν κάποιος πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οι νεφροί παύουν να λειτουργούν σωστά, οι άχρηστες ουσίες συσσωρεύονται στο αίμα, πολλές ορμόνες δεν παράγονται και τα ούρα δεν σχηματίζονται προκαλώντας έτσι προβλήματα σε πολλά συστήματα του οργανισμού.

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στα αρχικά στάδια δεν παρουσιάζει συμπτώματα παρά μόνο αυξημένη αρτηριακή πίεση. Έτσι, κάποιο άτομο μπορεί να νοσεί χωρίς όμως να το γνωρίζει. Άλλα συμπτώματα που φανερώνουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι:

• Η αυξημένη ποσότητα κρεατινίνης στο αίμα, καθώς οι νεφροί δεν μπορούν να την αποβάλουν με τα ούρα.
• Η απώλεια πρωτεϊνών στα ούρα. Κανονικά οι νεφροί απομακρύνουν τις άχρηστες ουσίες από το αίμα με εξαίρεση την πρωτεΐνη. Σε περίπτωση βλάβης των νεφρών δεν μπορούν να κάνουν αυτόν τον διαχωρισμό και παρατηρείται απώλεια μια πρωτεΐνης, της αλβουμίνης, στα ούρα. Όταν η απώλεια αυτή αυξηθεί σημαντικά λέμε ότι έχουμε πρωτεινουρία^[3].
• Τα οιδήματα, λόγω της κατακράτησης υγρών αλλά και νατρίου τα οποία δεν μπορούν να αποβληθούν από τους νεφρούς. Τα οιδήματα αυτά παρατηρούνται κυρίως στα πόδια και στους αστραγάλους.
• Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, δηλαδή, ανισορροπία στις χημικές ουσίες που υπάρχουν στα υγρά του σώματος.

Τέτοιες μπορεί να είναι:
- αυξημένα επίπεδα φωσφόρου, νατρίου και καλίου
- χαμηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα.

• Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) [4]. Ο GFR είναι μια εξέταση που αποτελεί πολύ καλό δείκτη εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας αλλά και της ικανότητας τους να διηθούν. Εάν η τιμή του είναι κάτω από 60 ml/min/1,73² για πάνω από τρεις μήνες τότε το άτομο αυτό πάσχει από νεφρική ανεπάρκεια.

Εκτός από τα κλινικά συμπτώματα, ο ασθενής με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανίζει^[4]:

• μείωμενη ποσότητα ούρων
• μειωμένη σεξουαλική λειτουργία
• δυσκολία στην αναπνοή
• πόνους στο στήθος, κράμπες και σπασμούς
• αδυναμία, υπνηλία
• ναυτία και εμετούς

Οι πιο κοινές αιτίες της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οι οποίες έχει βρεθεί ότι προκαλούν το 75% περίπου των περιπτώσεων, είναι [1]:

• Ο σακχαρώδης διαβήτης. Όταν κυκλοφορεί στο αίμα αυξημένη ποσότητα γλυκόζης καταστρέφει τα μικρά αγγεία του σώματος, επομένως και των νεφρών. Έτσι, οι νεφροί δεν μπορούν να καθαρίσουν το αίμα αποτελεσματικά και να αποβάλλουν νερό και αλάτι από το σώμα. Επίσης, ο διαβήτης προκαλεί βλάβες στα νεύρα και μπορεί να επηρεάσει το άδειασμα της ουροδόχου κύστης.
• Η υπέρταση. Όταν η πίεση που ασκεί το αίμα στα αγγεία είναι πολύ μεγάλη, μπορεί να προκαλέσει καταστροφή των αγγείων που αιματώνουν τους νεφρούς, με συνέπεια τη μείωση της λειτουργίας τους.
• Διάφορες νεφροπάθειες, όπως η σπειραματονεφρίτιδα^[3], που είναι φλεγμονή των νεφρών και μπορεί να προκαλέσει, με την πάροδο των χρόνων, σταδιακή απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα αποτελεί στην Ελλάδα, αλλά και στην Ευρώπη, την προεξάρχουσα αιτία του τελικού σταδίου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και ακολουθούν η άγνωστη νεφροπάθεια, η χρόνια διάμεση νεφροπάθεια και η διαβητική νεφροπάθεια^[1].
• Μολύνσεις του ουροποιητικού. Μικρόβια που εισέρχονται από την ουροποιητική οδό προκαλούν μόλυνση στο ουροποιητικό σύστημα. Εάν η μόλυνση αυτή δεν περιοριστεί στην ουροδόχο κύστη και επεκταθεί στους νεφρούς είναι ικανή να προκαλέσει απώλεια της λειτουργίας του νεφρού.
• Νεφρολιθίαση και πολυκυστική νόσος των νεφρών. Και οι δύο αυτές ασθένειες μπορούν να αποφράξουν το ουροποιητικό σύστημα ή να προκαλέσουν μόλυνση.
• Εκ γενετής προβλήματα του ουροποιητικού, τα οποία προκαλούν απόφραξη της ουροποιητικής οδού ή παλινδρόμηση των ούρων προς τους νεφρούς, με συνέπεια να παρατηρούνται μολύνσεις ή καταστροφή των νεφρών.
• Φάρμακα και ναρκωτικές ουσίες καταστρέφουν την λειτουργία των νεφρών.
• Ως αποτέλεσμα επιπλοκών του ιού COVID-19.

Για την κατάταξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας σε στάδια χρησιμοποιούμε ως ένδειξη την τιμή του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR)^[3]. Έτσι έχουμε τα παρακάτω:

1. Στάδιο 1ο : νεφρική βλάβη με μειωμένο ή αυξημένο GFR > 90 ml/min/1,73 m²
2. Στάδιο 2ο: μικρή μείωση του GFR: 60 - 89 ml/min/1,73 m²
3. Στάδιο 3ο: μέτρια μείωση του GFR: 30 - 59 ml/min/1,73 m²
4. Στάδιο 4ο: σημαντική μείωση του GFR: 15 - 29 ml/min/1,73 m²
5. Στάδιο 5ο: νεφρική ανεπάρκεια - με τιμή του GFR < 15 ml/min/1,73 m²

Όμως, για να οριστεί ότι ένας ασθενής βρίσκεται στο στάδιο 1 και 2 της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας δεν αρκεί η μέτρηση της τιμής του ρυθμού σπειραματικής διήθησης αλλά, απαιτούνται και άλλες ενδείξεις. Τα συμπτώματα εμφανίζονται κυρίως στα στάδια 4 και 5.

Οι επιπτώσεις της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας παρατηρούνται σε διάφορα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού όπως:

• Στο πεπτικό σύστημα η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει ξηροστομία, στοματίτιδα, μυκητίαση, φλεγμονή του οισοφάγου, έλκη, γαστρίτιδα και οίδημα στον κοιλιακό χώρο.
• Στο νευρικό σύστημα παρατηρούνται συμπτώματα όπως δυσκολία συγκέντρωσης, διαταραχές του ύπνου, δυσκολία στο βάδισμα, τρέμουλο, σπασμοί, κράμπες στα πόδια και αισθητικές διαταραχές.
• Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια βλάπτει τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος κάνοντας το άτομο πιο ευάλωτο στις λοιμώξεις.
• Όσο αφορά το αναπαραγωγικό σύστημα, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στους άνδρες μπορεί να προκαλέσει μείωση των επιπέδων της τεστοστερόνης και στειρότητα ενώ στις γυναίκες εμφανίζονται διαταραχές της εμμήνου ρύσης αλλά ακόμα και απώλεια της περιόδου.
• Στα οστά, εφόσον οι νεφροί δεν λειτουργούν σωστά, διαταράσσεται η ισορροπία του επιπέδου ασβεστίου και φωσφόρου και επομένως αυξάνεται η αποικοδόμηση των οστών. Αυτό σημαίνει ότι το ασβέστιο που βρίσκεται αποθηκευμένο στα οστά αποσπάται και εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος προκειμένου να καλύψει τις ανάγκες του οργανισμού. Η μεταβολή αυτή στα οστά λέγεται νεφρική νόσος των οστών ή νεφρική οστεοδυστροφία.

Επίσης η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει αντίδραση των κυττάρων του παγκρέατος στην δράση της ινσουλίνης με αποτέλεσμα να παράγεται περισσότερη ποσότητα ινσουλίνης, η οποία μπορεί να προκαλέσει υπερινσουλιναιμία. Τέλος, ένας νεφροπαθής μπορεί να εμφανίσει αναιμία, δύσπνοια, υπέρταση, σημάδια απίσχνασης, ανεπάρκειες θρεπτικών συστατικών (σίδηρος, ψευδάργυρος, βιταμίνη D και C κλπ) ακόμα και στεφανιαία νόσο.

Η θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας περιλαμβάνει την αντιμετώπιση και την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με κάθαρση (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή με μεταμόσχευση νεφρού^[1]. Τόσο με την αιμοκάθαρση αλλά και με την περιτοναϊκή κάθαρση (αιμοκάθαρση με την βοήθεια του περιτοναίου που αποτελεί φυσιολογικό όργανο του οργανισμού) έχει επιτευχθεί μερική αποκατάσταση του προβλήματος της πλήρους ανεπάρκειας του νεφρού.

Η αιμοκ��θαρση είναι μια διαδικασία με την οποία διαμέσου ενός φίλτρου αποβάλλονται οι άχρηστες ουσίες που παράγονται καθημερινά από τον νεφροπαθή και παράλληλα χρήσιμες ουσίες περνούν προς αυτόν. Με την διαδικασία αυτή, η οποία διαρκεί περίπου 4 -5 ώρες και πραγματοποιείται ημέρα παρά ημέρα, ο νεφροπαθής καταφέρνει να είναι αρκετά καλά παρόλο που το νεφρό του δεν λειτουργεί σωστά ή ακόμα και καθόλου. Ένα από τα πλεονεκτήματα της αιμοκάθαρσης είναι ότι απαιτούνται μόνο 3 θεραπείες ανά εβδομάδα και ότι δεν τοποθετείται κάποιος εξωτερικός καθετήρας ενώ από τα κύρια μειονεκτήματα της είναι ότι ο ασθενής πρέπει να μετακινείται στο νοσοκομείο ημέρα παρά ημέρα, να ακολουθεί αυστηρή δίαιτα και είναι απαραίτητη η παρακέντηση των φλεβών και των αρτηριών του.

Είναι μία παραλλαγή της απλής αιμοκάθαρσης μόνο που σε αυτήν την μέθοδο τοποθετείται στην κοιλιά του αρρώστου ένας καθετήρας. Στο έξω στόμιο του καθετήρα τοποθετείται ένα υγρό, το οποίο μαζεύει όλες τις άχρηστες ουσίες και τις ανταλλάσσει με άλλες χρήσιμες που μπαίνουν στο αίμα. Το υγρό αυτό αλλάζεται κάθε 6 ώρες. Η μέθοδος αυτή γίνεται στο νοσοκομείο για 15 ημέρες μέχρι ο ασθενής να μάθει την διαδικασία ώστε να την κάνει στο σπίτι του μόνος του. Παρ’ όλα αυτά, είναι απαραίτητη η επίσκεψη μια φορά τον μήνα στο νοσοκομείο, για εκτίμηση της απόδοσης της θεραπείας και της κατάστασης του αρρώστου. Η περιτοναϊκή κάθαρση έχει ως πλεονεκτήματά της την ανεξαρτησία του αρρώστου από το νοσοκομείο, την όχι και τόσο αυστηρή δίαιτα και την απουσία της φλεβικής και αρτηριακής παρακέντησης. Από την άλλη πλευρά όμως, χρειάζονται 4 αλλαγές του υγρού το 24ωρο, υπάρχει ένας μόνιμος καθετήρας στην κοιλιά του νεφροπαθή και, τέλος, η θεραπεία αυτή παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων.

Με τη μεταμόσχευση τοποθετείται ένας καινούργιος νεφρός σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Ο νεφρός μπορεί να προέρχεται από συγγενή ζωντανό δότη, από μη συγγενή ζωντανό δότη ή από νεκρό δότη. Όταν ο νεφρός προέρχεται από νεκρό δότη θα πρέπει να διασφαλίζεται πρώτα ότι ο δότης αυτός είχε εγκεφαλικό θάνατο (βλάβη στελέχους του εγκεφάλου) και όχι κλινικό (άτομα στα οποία δε χτυπά η καρδιά τους, δεν αναπνέουν και έχουν χάσει τις αισθήσεις τους, όμως επαναλειτουργούν αυτόματα ή με μαλάξεις ή ηλεκτρικό ρεύμα ή και με τη βοήθεια φαρμάκων). Επίσης, αποκλείονται πτωματικοί δότες που είχαν συστηματικές λοιμώξεις και καρκίνο. Οι μεταμοσχεύσεις νεφρού έχουν υψηλά ποσοστά επιτυχίας.

Η μέθοδος θεραπείας επιλέγεται με βάση την κλινική κατάσταση του κάθε ασθενή. Τόσο η αιμοκάθαρση όσο και η μεταμόσχευση είναι εξίσου αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση της νεφρικής ανεπάρκειας.

[4]. https://web.archive.org/web/20120823041020/http://www.aakp.org/aakp-library/GFR/
[7]. https://web.archive.org/web/20120819092113/http://www.clinicalnutrition.gr/public/2009-09-20-05-21-40/45-2009-09-18-08-13-35.html