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Nervo pudendo

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Nervo: Nervo pudendo
Gray's pág.967

O nervo pudendal é o principal nervo do períneo.[1]:274 Ele é o responsável pela transmissão da sensação de órgãos genitais externos de ambos os sexos, e a pele ao redor do ânus e do períneo, bem como vem a ser o motor de alimentação de vários músculos pélvicos, incluindo os do sexo masculino ou feminino do esfíncter uretral externo e o esfíncter anal externo. Se danificado, mais comumente por parto, as lesões podem causar perda de sensibilidade ou incontinência fecal. O nervo pode ser bloqueado temporariamente através de um procedimento anestésico.

O canal pudendo que transporta o nervo pudendal também é conhecido pelo termo homônimo "canal Alcock", tendo em vista que foi Benjamim Alcock, um anatomista Irlandês, quem documentou o canal em 1836.

Estrutura

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Imagem mostrando o maior ciático e o menor ciático, separados pelo ligamento sacrospinoso. O nervo pudendo sai da pelve através do maior ciático  passa sobre o ligamento, e então reentra na pelve através do menor ciático.

O nervo pudendo é emparelhado, o que significa que existem dois nervos, um à esquerda e um no lado direito do corpo. Cada um é formado com três raízes que convergem logo acima da borda superior do ligamento sacrotubero e o músculo coccygeo. As três raízes tornam-se duas cordas quando a raiz média e inferior se juntam para formar o cabo menor, e estas por sua vez se unem para formar o nervo pudendo próximo do ligamento sacrospinoso. As três raízes são derivados do "ventral rami" do segundo, terceiro e quarto  nervos espinhais sacrais, com a principal contribuição vinda do quarto.[2][3]:215[4]:157

O nervo pudendal passa entre o músculo piriforme e coccygeus (ischiococcygeus) os músculos e deixa a pelve através da parte inferior da maior ciático forame. Ele cruza sobre a parte lateral do sacrospinous ligamento e reentra na pelve através do menor ciático forame. Após a reintrodução da pelve, que acompanha o interno pudendal artéria e interno pudendal veia para cima e para frente ao longo da parede lateral da ischiorectal fossa, sendo contidos numa bainha do obturador fáscia denominado pudendal canal, juntamente com o interno pudendal vasos sanguíneos.:8

Dentro do pudendal canal, o nervo divide-se em ramos, primeiro dando o inferior retal nervo, o nervo perineal, antes de continuar como o dorsal do nervo do pênis (no caso dos machos) ou a dorsal do nervo do clitóris (no feminino).:34

Núcleo

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O nervo é um importante ramo do plexo sacral,[5]:950 com fibras originadas no Onuf núcleo no sacro região da medula espinhal.

Variação

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O nervo pudendo pode variar em suas origens. Por exemplo, o nervo pudendo pode, na verdade, ter origem fora do nervo ciático.[6] Por conseguinte, danos ao nervo ciático podem igualmente afetar o nervo pudendo. Às vezes ramificações dorsais do primeiro nervo sacral contribuem com fibras para o nervo pudendo, e ainda mais raramente S5.[7]

Função

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O nervo pudendo tem motor e funções sensoriais. Ele não carrega fibras parassimpáticas, mas carrega fibras simpáticas.[8]:1738

O nervo pudendo suprimenta sensações para o pênis nos homens, e para o clitóris nas mulheres, que viaja através dos ramos tanto do nervo dorsal do pênis e o nervo dorsal do clitóris.:422  O escroto posterior nos homens e os lábios nas mulheres também são fornecidos, pelos nervos escrotais posteriores (machos) ou nervos posteriores labiais (fêmeas). O nervo pudendo é um dos vários nervos que fornecem sensação para estas áreas.[9] Os ramos também são fontes de sensação para o canal anal.:8  Ao proporcionar sensação ao pênis e ao clitóris, o nervo pudendo é responsável pelo componente aferente de ereção do pênis e de ereção do clitóris.[10] :147  Também é responsável pela ejaculação precoce.[11]

Ramos também inervam músculos do períneo e do assoalho pélvico; ou seja, os músculos bulboesponjoso e o ischio cavernoso respectivamente, o músculo elevador do ânus (incluindo o iliococcígeo , pubococcígeo, puborectal e pubovaginal em fêmeas ou puboprostatico nos machos):422[12] o esfíncter anal externo (via ramo inferior anal),[13]:7 e o esfíncter uretral externo tanto de homens quando de mulheres.[14]:424–425

Como ele funciona para inervar o esfíncter externo uretral, é responsável pelo tônus do esfíncter mediado através da liberação de acetilcolina. Isso significa que durante os períodos de aumento da liberação de acetilcolina, o músculo esquelético no esfíncter externo da uretra se contrai, causando retenção urinária. Considerando que, em períodos de diminuição da liberação de acetilcolina, o músculo esquelético no esfíncter externo do uretra relaxa, permitindo que a micção da vesícula ocorra.[15] (Esclarecimento: ao contrário do músculo esfíncter interno, o esfíncter externo é feito de músculo esquelético, e por isso está sob o controle voluntário do sistema nervoso somático.)

Significado clínico

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Anestesia

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O bloqueio do nervo pudendo, é uma técnica de anestesia local utilizada em procedimentos de obstetrícia para anestesiar o períneo durante o trabalho.[16] Neste procedimento, um agente anestésico como a lidocaína é injetado através da parede interna da vagina sobre o nervo pudendo.[17]

Danos

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O nervo pudendo pode ser comprimido ou esticado, resultando em neuropatia temporária ou permanente. A lesão irreversível do nervo pode ocorrer quando os nervos são esticados por 12% ou mais de seu comprimento normal.:655 Se o assoalho pélvico é sobre-esticado, de forma aguda (e.g. parto prolongado ou difícil) ou cronicamente (e.g. esforço crônico durante a defecação causada por prisão de ventre), o nervo pudendo torna-se vulnerável à neuropatia induzida por estirament..:655  O aprisionamento do nervo pudendo (ou pudendal nerve entrapment), também conhecido como Síndrome do Canal de Alcock, é muito rara e está associada ao ciclismo profissional[18] . Doenças sistêmicas, como diabetes e esclerose múltipla podem danificar o nervo pudendo através de desmielinização ou outros mecanismos.:37 Um tumor pélvico (com destaque para um grande teratoma sacrococcígeo), ou cirurgia para remover o tumor, pode também causar danos permanentes.[19]

A neuropatia unilateral do nervo pudendo causa inconsistentemente incontinência fecal em alguns, mas não em outros. Isso ocorre porque a inervação crossover do esfíncter anal externo ocorre em alguns indivíduos.:34

Imagem

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O nervo pudendal é difícil de visualizar em exames de rotina de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. No entanto, sob orientação de Tomografia, uma agulha pode ser colocada adjacente ao feixe neurovascular pudendo. A coluna ischial, uma estrutura facilmente identificável na TC, é usada como o nível de injeção. Uma agulha espinhal é avançada através da musculatura glútea e avançada dentro de alguns milímetros do coluna ischial vertebral. O contraste (corantes de raio-x), em seguida, é injetado, destacando-se o nervo do canal e permitindo a confirmação da correta colocação da agulha. O nervo pode então ser injetado com cortisona e anestésico local para confirmar e também tratar a dor crônica dos órgãos genitais externos (conhecida como vulvodinia, no caso das mulheres), dor pélvica e dor anorretal.[20][21]

Teste de latência do nervo

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O tempo necessário para quantificar o tempo necessário para que um músculo fornecido pelo nervo pudendo se contraia em resposta a um estímulo elétrico aplicado às fibras sensoriais e motoras. O aumento do tempo de condução (latência terminal do motor) significa dano ao nervo.[22]:46  2 eléctrodos estimulantes e 2 eletrodos de medição são montados no dedo enluguado do examinador ("eletrodo de St Mark").:46

História

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O termo pudendo vem do latim pudenda, o que significa genitália externa, derivada de pudendum, que significa "partes de que se envergonhar".[23] O canal pudendo também é conhecido pelo termo homônimo "canal de Alcock", eis que foi Benjamim Alcock, um anatomista Irlandês, quem documentou o canal em 1836. Alcock documentou a existência do canal pudendo e do nervo pudendo em uma contribuição sobre artérias ilíacas no livro "The Cyclopaedia of Anatomy and Physiology" de Robert Bentley Todd.[24]

Imagens adicionais

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  • The male pelvis, showing the pudendal nerve (centre right)
    The male pelvis, showing the pudendal nerve (centre right)
  • Schematic showing the structures innervated by the pudendal nerve
    Schematic showing the structures innervated by the pudendal nerve
  • Diagram of the course of the pudendal nerve in the male pelvis
    Diagram of the course of the pudendal nerve in the male pelvis

Referências

  1. ↑ AMR Agur; AF Dalley; JCB Grant. Grant's atlas of anatomy. [S.l.: s.n.] ISBN 978-1-60831-756-1 
  2. ↑ Standring S (editor in chief). Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. [S.l.: s.n.] ISBN 978-0-443-06676-4 
  3. ↑ Moore, Keith L. Moore, Anne M.R. Agur ; in collaboration with and with content provided by Arthur F. Dalley II ; with the expertise of medical illustrator Valerie Oxorn and the developmental assistance of Marion E. Essential clinical anatomy. [S.l.: s.n.] ISBN 978-0-7817-6274-8 
  4. ↑ Russell RM. Examination of peripheral nerve injuries an anatomical approach. [S.l.: s.n.] ISBN 978-3-13-143071-7 
  5. ↑ TL King; MC Brucker; JM Kriebs; JO Fahey. Varney's midwifery. [S.l.: s.n.] ISBN 978-1-284-02542-2 
  6. ↑ «Unusual origin of dorsal nerve of penis and abnormal formation of pudendal nerve—Clinical significance». Annals of Anatomy - Anatomischer Anzeiger. 188. doi:10.1016/j.aanat.2006.06.011 
  7. ↑ «Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications». Clinical Anatomy. 8. PMID 7712320. doi:10.1002/ca.980080205 
  8. ↑ Neill, editor-in-chief, Jimmy D. Knobil and Neill's physiology of reproduction. [S.l.: s.n.] ISBN 0-12-515400-3 
  9. ↑ Ort, Bruce Ian Bogart, Victoria. Elsevier's integrated anatomy and embryology. [S.l.: s.n.] ISBN 978-1-4160-3165-9 |page=Neurovascular Bundles of the Perineum
  10. ↑ Babayan, Mike B. Siroky, Robert D. Oates, Richard K. Handbook of urology diagnosis and therapy. [S.l.: s.n.] ISBN 978-0-7817-4221-4 
  11. ↑ Penson, David F. Male Sexual Function: A Guide to Clinical Management. [S.l.: s.n.] 
  12. ↑ «Evidence for the Innervation of Pelvic Floor Muscles by the Pudendal Nerve». Obstetrics & Gynecology. 106. doi:10.1097/01.AOG.0000175165.46481.a8 
  13. ↑ The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. [S.l.: s.n.] ISBN 0-387-24846-3 
  14. ↑ Drake, Richard L.; Vogl, Wayne; Tibbitts, Adam W.M. Mitchell; illustrations by Richard; Richardson, Paul. Gray's anatomy for students. [S.l.: s.n.] ISBN 978-0-8089-2306-0 
  15. ↑ «The neural control of micturition». Nat. Rev. Neurosci. 9. PMC 2897743Acessível livremente. PMID 18490916. doi:10.1038/nrn2401 
  16. ↑ Lynna Y. Littleton; Joan Engebretson. Maternal, Neonatal, and Women's Health Nursing, Volume 1. [S.l.: s.n.] 
  17. ↑ «Transvaginal Pudendal Nerve Block»  !CS1 manut: número-autores (link)
  18. ↑ «Common cycling injuries. Management and prevention». Sports Med. 11. PMID 2011683. doi:10.2165/00007256-199111010-00004 
  19. ↑ «Preoperative Chemoradiation for Rectal Cancer Causes Prolonged Pudendal Nerve Terminal Motor Latency». Diseases of the Colon & Rectum. 49. doi:10.1007/s10350-005-0221-7 
  20. ↑ «Computed tomography-guided pudendal nerve block. A new diagnostic approach to long-term anoperineal pain: a report of two cases». Reg Anesth Pain Med. 25. PMID 10925942. doi:10.1053/rapm.2000.7620 
  21. ↑ «Chronic perineal pain caused by pudendal nerve entrapment: anatomy and CT-guided perineural injection technique». Am J Roentgenol. 181. PMID 12876048. doi:10.2214/ajr.181.2.1810561 
  22. ↑ G.A. Santoro, A.P. Wieczorek, C.I. Bartram (editors). Pelvic floor disorders imaging and multidisciplinary approach to management. [S.l.: s.n.] ISBN 978-88-470-1542-5  !CS1 manut: Nomes múltiplos: lista de autores (link)
  23. ↑ «Pudendum». Online Etymology Dictionary 
  24. ↑ «Benjamin Alcock (1801-?) and his canal». Clinical Anatomy. 26. PMID 22488487. doi:10.1002/ca.22080 

Ligações externas

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  • SUNY Figs 41:04-11 - "Inferior view of female perineum, branches of the internal pudendal artery."
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