medgyna

Я поставила диагноз. Совершенно восхитительный. Предлагаю «пройти в моих ботинках»

Кое-какие  не имеющие значения детали изменены, все совпадения с реальными людьми случайны 

Марине 46 лет. Болеет она уже лет десять. У Марины болезненные овуляции.

За эти годы были вызваны десятки скорых, которые то просто делали уколы, то возили в больничку. Ставили диагноз «апоплексия яичника», лечили. Но каждый раз все начиналось сначала

Поговорили с Холодовым и Ивановым

— Что вы сейчас принимаете? БАДы, витамины, травы?

Этот вопрос может открыть врата в другое измерение. Сколько открытий в анамнезе и образе жизни пациентки можно сделать, задав один простой вопрос. Тут может оказаться список из 40 БАД, или препараты для лечения эпилепсии, депрессии, гипертонической болезни, гепатита. Тут вскрываются редкие, иногда орфанные заболевания, о которых по какой-то причине пациентка не хотела говорить

Этот вопрос следует задавать на каждом приёме, потому что врач может наивно считать, что пациент принимает то, что назначено, но могут быть варианты

Это вопрос, на который хорошо бы отвечать честно. Потому что врач должен оценить лекарственные взаимодействия. Далеко не все препараты «дружат», многие прямо соперничают или враждуют

Консорциум научных обществ, координируемый Испанским обществом по менопаузе (Asociaci ́on Española para el Estudio de la Menopausia, AEEM) провел анализ с целью создания критериев приемлемости использования МГТ у пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом

О том, увеличивает ли менопаузальная гормонотерапия (МГТ) риск рака, я писала тут (со всеми ссылками), это 2019 год — не слишком давно

Сегодня гораздо более дискуссионный вопрос.

Можно ли использовать менопаузальную гормонотерапию женщинам, пережившим рак?

⠀

Есть два стандартных ответа:

«Конечно, нет!»

«Смотря какой был рак, может быть и да»

Но даже, если ответ «кажется, да», принимать такое решение никто не хочет. Проще всё запретить всем, на всякий случай.

Успехи современной онкологии позволили выжить большому количеству женщин, столкнувшихся со страшным диагнозом «рак».

Дефицит эстрогенов, обусловленный недостаточностью яичников, после проведенного специального лечения (химио-, лучевая терапия), или в исходе естественной менопаузы снижает качество жизни женщин. Почему-то это качество жизни вообще никого не волнует. Выжили? Радуйтесь!

Мы довольно давно пользуемся медицинскими критериями приемлемости ВОЗ для подбора метода контрацепции. Это удобно и не сложно. В 2012 году наша глубокоуважаемая профессура даже сподобилась создать Национальные критерии приемлемости (на базе ВОЗовских от 2009 года). В 2015 ВОЗ опубликовала очередной пересмотр, в 2022 году наш РОАГ наконец-то сподобился разместить на сайте проект обновленных Нацкритериев — все желающие могут обсуждать

Но сегодня не об этом. Очевидно, что давно напрашивался аналогичный документ по МГТ. Данных накоплено много, хотелось бы как-то структурировать

На сегодняшний день считается убедительно доказанным:

• МГТ позволяет оптимально безопасно и эффективно корригировать симптомы менопаузы и улучшать качество жизни женщин в постменопаузе;
• преимущества МГТ перевешивают риски у здоровых женщин, если МГТ начата в течение 10 лет после наступления менопаузы или в возрасте до 60 лет

12 лет прошло с появления последней противозачаточной таблетки на отечественном контрацептивном рынке. И тут просто праздник какой-то! «Гедеон Рихтер» представляет в РФ совершенно новый контрацептив. Будем знакомы

Новый КОК, содержащий эстетрол и дроспиренон, одобрен FDA под торговым названием Nextstellis® и Европейской комиссией (EMA) под торговым названием Drovelis® В России препарат будет называться «Эстеретта»

Это совершенно новый монофазный препарат с режимом приема 24+4. В составе хорошо знакомый нам дроспиренон 3 мг (как в Ярина и Джек) и, в качестве эстрогенного компонента, Эстетрол (Е4) 15 мг

Если с режимом и дроспиреноном все понятно, то с эстетролом надо познакомиться поближе

Посмотреть доклад на Open IVF forum можно тут

Для врачей, но очень просто — об овариальном резерве, фертильности, возможностях банкинга, ведении пациенток с образованиями в яичниках

Просто. Но женщины делают по 17 тестов разных марок, а врачи иногда или слишком суетятся, или не делают необходимого

Во-первых, всегда имеет смысл дождаться задержки менструации. Хотя бы небольшой. Самодиагностика начинается и заканчивается аптечными тестами. Не поиском болезненных грудей, изменения аппетита и смешиванием мочи с содой. Просто любой аптечный тест

Следующий шаг — сдать кровь на общий ХГЧ дважды с интервалом 48 часов. При небольшом уровне (менее 1200 мЕд/мл) за это время уровень примерно удвоится. Приблизительно. 

Дальше доктор, прищурив глаз, тычет пальцем в календарь и прикидывает, когда при хорошей динамике удвоения можно делать первое УЗИ. Нужен уровень ХГЧ более 1000 мЕд/мл

Задача первого УЗИ — обнаружить плодное яйцо в полости матки. Нашли? Молодцы. Не нашли? При уровне 1000-1500 это беременность неизвестной локализации. Мы должны определиться за 48 часов (не больше!) Еще раз ХГЧ и ещё раз УЗИ. Нашли плодное яйцо в полости матки? Аллилуйя! Через 10-14 дней повторить УЗИ и можно вставать на учёт по беременности. Не нашли — в стационар с подозрением на внематочную беременность 

Уровень ХГЧ снижается? Насколько интенсивно?

Если за 48 часов уровень рухнул в 2 раза, можно прекращать наблюдение — это феномен биохимической беременности. Получится в следующий раз

Если снижение идёт медленными темпами, можно перестать бегать на УЗИ, но нужно продолжать присматривать за ХГЧ, пока уровень не опустится ниже 100 мЕд/мл

Если уровень ХГЧ не снижается, сохраняются жалобы на кровотечение и боль, то может быть выполнена диагностическая лапароскопия для исключения неразвивающейся внематочной беременности 

Пример идеальной диагностической модели под катом

Как это работает? До сих пор наше понимание механизмов гормонального воздействия на сексуальность близко к «А фиг его знает». Опустим увлекательные исследования на мышах и землеройках, с отрезанными яичниками. В целом, сегодня выделяют два основных механизма: центральный и периферический

Центральный механизм

Мозг —  самая важная мишень для половых гормонов.  Кто точно отвечает за либидо: эстроген или тестостерон? Некоторые авторы склоняются к ведущей роли эстрадиола — центральная модуляции сексуального желания у женщин за «женскими» гормонами.(1,2)

Другие исследования показывают, что либидо — это все-таки тестостерон (3)

Нейроэндокринные механизмы, лежащие в основе влияния тестостерона на сексуальное поведение у женщин, до сих пор не полностью поняты. Остается неясным, тестостерон сам по себе модулирует сексуальное желание у женщин или сначала превращается в эстроген и стимулирует рецепторы эстрогена (4)

Понятно, что авторам гайдлайна изначально ближе и интереснее роль тестостерона. Основной аргумент — монотерапия эстрогенами у женщин в постменопаузе дает умеренное улучшение сексуальной функции, уменьшая боли при половых контактах, без влияния на либидо, сексуальное желание и интерес. (5)

Запись прямого эфира выгрузила на YouTube

На вопросы ответить не успела, поэтому придется проводить вопрос-ответ сессию

На мой взгляд, это скучная, но, вероятно, необходимая часть. Я постараюсь упрощенно пересказать упрощенное содержание гайдлайна и имею все шансы «доупрощаться» до отдаления от истинны. Если так произойдёт — сорян, я старалась

Традиционно «мужской» половой гормон тестостерон вырабатывается в организме женщин. Меньше, намного меньше, чем у мужчин, но все же. У женщин в постменопаузе это примерно в 0,2–0,25 мг/сутки(1)

В пременопаузе (поздний репродутивный — ранний переходный период) тестостерона примерно столько же, сколько эстрадиола и эстрона: от 300 до 400 пмоль/л.(2)

Если обсуждать молярную концентрацию, то тестостерон циркулирует в наномолярных концентрациях у женщин, в то время как эстрадиол циркулирует в пикомолярных (3)

1 пмоль/л = 0,001нмоль/л

Тестостерона у нас в крови плавает мало, очень мало. Поэтому существуют лабораторные сложности, но об этом позже.

Тестостерон и его предшественники синтезируются яичниками и надпочечниками, но при этом около 50% циркулирующего тестостерона (пунктирная стрелка) производится в жировой ткани из полуфабрикатов андрогенов 

Наверняка вы хорошо знаете мою позицию по этому вопросу. На протяжении длительного времени я плохо реагирую на попытки «улучшить» жизнь женщины с помощью препаратов тестостерона

Пару лет назад, кажется в 2019 году была опубликована Официальная позиция глобального консенсуса по вопросам терапии женщин препаратами тестостерона (1) (полный текст на русском языке) Документ был опубликован одновременно в 4 журналах, авторы представляют 10 обществ, включая Международное общество по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH), и одобрен ISSWSH и 10 другими обществами сексуальной медицины, эндокринологии, акушерства и гинекологии, а также менопаузы.

Выводы были разработаны на основе систематического обзора и мета-анализа преимуществ и рисков тестостеронной терапии у женщин. На 90% он состоит из «нет», «не рекомендовано», «не эффективно» и «не должно применяться»

Но, все-таки, ниша для тестостерона у женщин есть и это HSDD — Hypoactive Sexual Desire Disorder (гипоактивное расстройство сексуального влечения)

— Надо ли лечить уреаплазму? А если она 10*5? 

— Как избавиться от кишечной палочки? 

— У меня молочница и ничего не помогает

Когда мне написали благодарственное письмо за избавление от молочницы, я даже не знала, как реагировать. Это же пустяк, невелика заслуга 😅 Но, видимо, «не бывает маленьких исцелений»🤷‍♀️

Лечение заболеваний, связанных с вагинальными выделениями — это гинекологическая азбука. Самое простое, что есть. Надо поставить диагноз, не заблудившись в трёх соснах: молочница, баквагиноз, аэробный вагинит и исключить инфекции, передаваемые преимущественно половым путём. Будет диагноз — будет лечение

Какие процессы происходят во влагалище?Что такое микробиота влагалища и зачем она нужна?

Как позаботиться о себе, чтобы не допустить вагинальных инфекций?

Что делать, если Вы подозреваете у себя вагинальные инфекции?

Эндометрий — уникальная ткань. Это большой труженик, ежемесячно выполняющий гигантскую работу: растёт, толстеет, хорошеет и отторгается, чтобы в новом цикле начать все сначала

В норме в эндометрии обитает огромное количество клеток, отвечающих за иммунитет: естественные киллеры, макрофаги, Т-клетки, нейтрофилы и все такое. Количество и портретный состав этих товарищей зависит от фазы менструального цикла и, вероятно, способствует прикреплению плодного яйца [1]

Хронический эндометрит — диагноз-ловушка. Нет единого мнения ни по одному вопросу: ни как поставить диагноз, ни как правильно лечить

Именно поэтому хронический эндометрит превратился в «кормушку» для коммерсантов — поставить диагноз можно кому угодно, лечить максимально творчески (пиявками, промываниями полости матки, грязями и ещё бог знает чем)

Скажу сразу — я последний человек, который бросит камень в репродуктологов, пытающихся добиться прикрепления плодного яйца всеми возможными и невозможными способами. В чистой гинекологич��ской практике диагностика и лечение «хронического эндометрита» имеет малопонятные цели. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, женщину никак не мучает, сможет ли она забеременеть, когда захочет, узнать можно только эмпирически

Если симптомы есть, тут все понятно и тактика ясна, как слеза младенца. Тазовые боли, аномальные маточные кровотечения, боль при половых контактах — признаки неспецифические, но заставят доктора взять анализ на инфекции и отправить пациентку на гистероскопию. 

«Возраст — не проблема. Сейчас такие технологии, рожу когда захочу»

Да, репродуктологи способны на чудо, но просто забеременеть мало. Надо выносить⠀

Среди всех подтверждённых беременностей, в ранних сроках уходит в «потери» 12-15% (Little AB, 1988). На самом деле считать можно по-разному, поэтому в литературе можно встретить 16-17% и даже 20%⠀

Но картина может оказаться еще более мрачной. Если считать биохимические беременности, то ещё, как минимум, 15% оплодотворённых яйцеклеток теряются до имплантации: кто-то не дошёл до матки, кто-то не смог прикрепиться⠀

Если пытаться учитывать и подтверждённые и не подтверждённые беременности, число потерь разгоняется до 52% (Stirrat GM, 1992)⠀

Так мы далеко уйдём, товарищи. С такой арифметикой у нас здоровых женщин не останется. Именно поэтому я против учёта биохимических беременностей вне циклов ВРТ. Хотя производители Дюфастона очень даже «за» и бегают с этой идеей по всей России⠀

Англичане заморочились и посчитали риски по возрастам (RCOG, 2011). Это чудовищная история для тех, кто до сих пор не хочет ничего слышать про «часики тикают».