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{{Infobox medical condition
| name = 膀胱外反症
| synonyms = 
| pronounce = 
| field = [[泌尿器科]]
| symptoms = 
| complications = 
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}}
'''膀胱外反症'''（ぼうこうがいはんしょう、{{Lang-en-short|Bladder exstrophy, Ectopia vesicae}}）は、膀胱外反尿道上裂合併症のスペクトル<ref group="注">最軽症の孤発性[[尿道上裂]]から最重症の[[総排泄腔外反症]]までの一連の形成異常</ref>に沿って存在する[[先天性異常]]であり、特に腹壁の欠損による[[膀胱]]の開裂翻転突出を伴う。その症状は様々で、しばしば[[骨盤]]、[[骨盤底]]、生殖器の異常を含む。膀胱外反症の根本的な発生学的機序は不明であるが、下部[[中胚葉]]による{{仮リンク|排泄腔膜|en|Cloacal membrane}}の補強が正常に進行しなかったことが一因であると考えられている<ref>Muecke EC: The role of the cloacal membrane in exstrophy: the first successful experimental study. J Urol  1964; 92:659.</ref>。外反（Exstrophy）とは、中空臓器が反転することを意味する<ref>{{cite book| vauthors = Larsen WJ |title=Human embryology|date=2001|publisher=Churchill Livingstone|location=Philadelphia, Pa.|isbn=0-443-06583-7|page=275|edition= 3rd}}</ref>。

[[ファイル:Diseases of children (1916) (14579546649).jpg|サムネイル|男児の膀胱外反症]]
[[ファイル:Classical bladder exstrophy.jpg|サムネイル|女児の膀胱外反症]]

==徴候・症状==
膀胱外反症の典型的な症状を以下に示す{{citation needed|date=April 2021}}：
* [[腹壁]]欠損（反転した膀胱と[[尿道]]の一部が存在する）
* 平坦な[[恥骨直腸筋]]係蹄（puborectalis sling）
* {{仮リンク|恥骨結合|en|Pubic symphysis}}の離開
* [[恥骨|恥骨枝]]の短縮
* 骨盤の外旋

女児では、[[膣口]]が正位置から移動して狭くなり、陰核が二股に分かれ、[[大陰唇]]が乖離していることが多い<ref name="Campbell-Walsh">{{cite book | vauthors = Gearhart JP, Mathews R | veditors = Wein AJ | title = Campbell-Walsh Urology | edition = 10th | location = Philadelphia, Pa | publisher = Saunders Elsevier | date = 2011 | chapter = Chapter 124: Exstrophy-epispadias complex }}</ref>。

==原因==
原因はまだ臨床的に解明されていないが、下部の中胚葉による排泄腔膜の補強がうまくいかなかったことが一因と考えられている<ref name="Bladder Exstrophy">{{cite journal |vauthors=Anand S, Lotfollahzadeh S |url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563156/ |title=Bladder Exstrophy |website=National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine |year=2022 |pmid=33085303 |access-date=25 July 2021 |archive-date=25 October 2023 |archive-url=https://web.archive.org/web/20231025065359/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563156/ |url-status=live }}</ref>。

==診断==
25例の妊娠を対象とした小規模な[[後ろ向き研究]]では、5つの因子が膀胱外反症の出生前診断と強く関連していることが判明した<ref name="Bladder Exstrophy"/>：
* 超音波検査での膀胱描出不能
* 下腹部の膨らみ
* [[小陰茎症|矮小陰茎]]および[[陰茎前位陰嚢|陰嚢の前方偏位]]
* [[へそ|臍]]の陥入位置低位
* [[腸骨|腸骨稜]]の異常拡大

大多数の妊娠で膀胱外反症の診断が遡及的に行われたが、出生前に診断が下されたのは3例のみであった<ref name="pmid7770267">{{cite journal | vauthors = Gearhart JP, Ben-Chaim J, Jeffs RD, Sanders RC | title = Criteria for the prenatal diagnosis of classic bladder exstrophy | journal = Obstetrics and Gynecology | volume = 85 | issue = 6 | pages = 961–4 | date = June 1995 | pmid = 7770267 | doi = 10.1016/0029-7844(95)00069-4 | s2cid = 2096064 }}</ref>。

==管理==
この疾患は極めて稀であるため、これらの患者に必要とされる複雑な閉鎖術を実践する手術機会は限られている。その為、膀胱閉鎖術が治療症例数が多く経験豊富な多い医療センターで行われることが、患者にとって最良の結果を齎す<ref name="pmid16094068">{{cite journal | vauthors = Nelson CP, Dunn RL, Wei JT, Gearhart JP | title = Surgical repair of bladder exstrophy in the modern era: contemporary practice patterns and the role of hospital case volume | journal = The Journal of Urology | volume = 174 | issue = 3 | pages = 1099–102 | date = September 2005 | pmid = 16094068 | doi = 10.1097/01.ju.0000169132.14799.33 }}</ref>。世界で最も症例数の多い医療センターは、メリーランド州ボルチモアの[[ジョンズ・ホプキンズ病院|ジョンズ・ホプキンス病院]]で、過去50年間に1300例以上の膀胱外反症患者を診察してきた<ref name="pmid30292419">{{cite journal | vauthors = Kasprenski M, Benz K, Maruf M, Jayman J, Di Carlo H, Gearhart J | title = Modern Management of the Failed Bladder Exstrophy Closure: A 50-yr Experience | journal = European Urology Focus | volume = 6 | issue = 2 | pages = 383–389 | date = March 2020 | pmid = 30292419 | doi = 10.1016/j.euf.2018.09.008 | s2cid = 52926501 }}</ref>。

分娩時には、露出した膀胱を灌流し、外的環境との接触をできるだけ防ぐために非接着性のフィルムを貼る。適切な外反症サポートチームがある医療センターで出生しなかった場合は、即座に転院する。転院後、または膀胱外反症に対応できる医療センターで出生した乳児の場合、手術を受ける前に生後数時間で画像診断を行うことがある<ref name="Campbell-Walsh" />。

一次閉鎖（即時閉鎖）は、膀胱の大きさ、弾力性、収縮力が適切な患者のみに適応される。なぜなら、そのような患者は早期の外科的介入後に適切な容量の膀胱を形成できる可能性が高いからである<ref name="Gearhart-Jeffs-1998">{{cite book | vauthors = Gearhart JP, Jeffs RD | chapter = The bladder exstrophy-epispadias complex | veditors = Walsh PC | title = Campbell's urology | edition = 7th | location = Philadelphia | publisher = WB Saunders | date = 1998 | page = 1939 }}</ref>。しかし、陰茎または陰嚢の重複、あるいは両側性の著しい[[水腎症]]が見られる場合には、膀胱容量が充分であっても絶対的禁忌である<ref>{{cite web|url=https://www.lecturio.com/concepts/hydronephrosis/|title=Hydronephrosis|website=The Lecturio Medical Concept Library|access-date=25 July 2021|archive-date=25 July 2021|archive-url=https://web.archive.org/web/20210725120157/https://www.lecturio.com/concepts/hydronephrosis/|url-status=live}}</ref>。

===手術===
現代の治療法は、膀胱と生殖器の外科的再建を目的としている。男児、女児共に、治療の基本は同じである。

==== 男児 ====
段階的膀胱外反修復法では、まず腹壁を閉鎖し、しばしば骨盤の{{仮リンク|骨切り術|en|Osteotomy|label=切断}}を必要とする{{citation needed|date=April 2021}}。この場合、患者には[[尿道上裂]]と[[尿失禁]]が残る。およそ2〜3歳になると、[[テストステロン]]刺激後に尿道上裂の修復が行われる。最終的に、膀胱頸部の修復は通常4～5歳頃に行われるが、これは膀胱の容量が充分であること、そして最も重要なこととして、子供が尿失禁を制御する意思を持っていることが必要である。膀胱再建術の中には、再建膀胱の容量を増やすために、大腸の一部を追加して膀胱を増大させるものもある{{citation needed|date=April 2021}}。費用と死亡率を低減させるため、尿道上裂修復と併せての一期的根治術が実施されるが<ref name="pmid10492227">{{cite journal | vauthors = Grady RW, Mitchell ME | title = Complete primary repair of exstrophy | journal = The Journal of Urology | volume = 162 | issue = 4 | pages = 1415–20 | date = October 1999 | pmid = 10492227 | doi = 10.1016/S0022-5347(05)68327-9 }}</ref>、この手技は、特に若年患者において、陰茎および体幹組織の著しい喪失を招いている<ref name="pmid15371793">{{cite journal | vauthors = Husmann DA, Gearhart JP | title = Loss of the penile glans and/or corpora following primary repair of bladder exstrophy using the complete penile disassembly technique | journal = The Journal of Urology | volume = 172 | issue = 4 Pt 2 | pages = 1696–700; discussion 1700–1 | date = October 2004 | pmid = 15371793 | doi = 10.1097/01.ju.0000138675.16931.cb }}</ref>。

==== 女児 ====
二裂した陰核を再建、[[恥丘]]の分裂を修正し、膀胱頸部と尿道の構造を再定義する外科的再建術が実施される。により、前方に偏位した膣を修正する。肛門の異常がある場合は、肛門も修復する。生殖能力は維持される。膀胱外反症の女性は、骨盤底筋の筋力低下により骨盤内臓脱（[[直腸脱]]や[[膀胱瘤|膀胱脱]]など）を起こすことが多い<ref>{{cite book | vauthors = Moliterno D | title = Therapeutic advances in thrombosis | publisher = Wiley-Blackwell | location = Chichester, West Sussex | year = 2013 | isbn = 9781405196253|pages=779–798}}</ref>。

== 膀胱外反症男児を女児として育てた場合 ==
1960年から2000年にかけて<ref name="Bailey_2016">{{cite journal | vauthors = Bailey JM, Vasey PL, Diamond LM, Breedlove SM, Vilain E, Epprecht M | title = Sexual Orientation, Controversy, and Science | journal = Psychological Science in the Public Interest | volume = 17 | issue = 2 | pages = 45–101 | date = September 2016 | pmid = 27113562 | doi = 10.1177/1529100616637616 | doi-access = free }}</ref>、医師たちは[[総排泄腔外反症]]（膀胱外反症の最重症な形態）を持つXY男性は女性の方が社会的に幸せであると考え、外科的に女性化を行った。これは、人間は生まれつき性心理的に中立であるという信念のもとに行われた。しかし{{仮リンク|ウィリアム・ライナー|en|William Reiner}}による追跡調査の結果<ref>{{cite journal | vauthors = Reiner WG, Gearhart JP | title = Discordant sexual identity in some genetic males with cloacal exstrophy assigned to female sex at birth | journal = The New England Journal of Medicine | volume = 350 | issue = 4 | pages = 333–341 | date = January 2004 | pmid = 14736925 | pmc = 1421517 | doi = 10.1056/NEJMoa022236 }}</ref>、その多くが女性の性自認を維持するのに苦労し、男性的な趣味を持ち、女性に惹かれ、自然にあるいは遺伝的に男性であることを知って男性に戻ることが判明し、この処置は物議を醸した<ref name="Bailey_2003">{{Cite book | vauthors = Bailey JM |url=https://www.researchgate.net/publication/281747420_The_Man_Who_Would_Be_Queen |title=The Man Who Would Be Queen |date=2003 |publisher=Joseph Henry Press |isbn=978-0309084185 |pages=48–52 |format=PDF}}</ref>。

{{仮リンク|J・マイケル・ベイリー|en|J. Michael Bailey}}によれば<ref name="Bailey_2003" />：

{{Blockquote|text=ライナー氏は、男子として生まれた総排泄腔外反症例は全て、女子よりも男子として育てられる方が幸せだろうと考えている。何故なら、彼らの脳は生物学的に男性の役割を果たすように準備されているからである。彼は、両親が彼らにそれを伝え、本質的には彼らに性別を選ばせるべきだと考えている。}}

性的指向に関しては、J.マイケル・ベイリーによる2016年の学術的レビューによると、出生時に女性に再割り当てされた男児が女児として育てられた症例が7例発表されており、そのうち5例は総排泄腔外反症であった。全員が女性に強く惹かれていた<ref name="Bailey_2016" />。2015年の『[[ボストン・グローブ]]』紙の記事によると、ウィリアム・ライナーは、女性として育てられた約70人の遺伝的男性の性的指向を追跡調査した結果、男性に性的魅力を感じたと報告したのは1人だけで、彼は「私は、性的指向は......確かに男性として組み込まれていると、これまで以上に確信しています」と語った<ref>{{Cite web |vauthors=Swidey N |date=23 August 2015 |title=What makes people gay? (An update) |url=https://web.archive.org/web/20150820112932/http://www.bostonglobe.com/magazine/2015/08/22/what-makes-people-gay-update/8Mos2MXHvX5JsxP7AzW9RJ/story.html |access-date=2024-07-01 |website=[[The Boston Globe]]}}</ref>。Swift-Gallantらによる2023年の総説では、メディアの報道からさらに2人の症例が挙げられている<ref name="Swift-Gallant_2023">{{Cite journal | vauthors = Swift-Gallant A, Aung T, Rosenfield K, Dawood K, Puts D |date=2023-09-20 |title=Organizational Effects of Gonadal Hormones on Human Sexual Orientation |url=https://rdcu.be/dJ3rO |journal=Adaptive Human Behavior and Physiology |language=en |volume=9 |issue=4 |pages=347 |doi=10.1007/s40750-023-00226-x |issn=2198-7335 |url-access=limited |via=Springer}}</ref>。

ライナーの結果は、医師らに遺伝的男性の女性への性別再割当を再考させた<ref name="Bailey_2003" />。2011年の調査では、調査対象となった小児泌尿器科医の79％が、総排泄腔外反症を持つ遺伝的男性に男性を割り当てることに賛成した<ref>{{cite journal | vauthors = Diamond DA, Burns JP, Huang L, Rosoklija I, Retik AB | title = Gender assignment for newborns with 46XY cloacal exstrophy: a 6-year followup survey of pediatric urologists | journal = The Journal of Urology | volume = 186 | issue = 4 Suppl | pages = 1642–1648 | date = October 2011 | pmid = 21862059 | doi = 10.1016/j.juro.2011.03.101 }}</ref>。

==予後==

長期予後を改善するための最も重要な基準は、最初の閉鎖手術の成功である<ref name="pmid3806816">{{cite journal | vauthors = Oesterling JE, Jeffs RD | title = The importance of a successful initial bladder closure in the surgical management of classical bladder exstrophy: analysis of 144 patients treated at the Johns Hopkins Hospital between 1975 and 1985 | journal = The Journal of Urology | volume = 137 | issue = 2 | pages = 258–62 | date = February 1987 | pmid = 3806816 | doi = 10.1016/s0022-5347(17)43972-3 }}</ref><ref name="pmid2746771">{{cite journal | vauthors = Husmann DA, McLorie GA, Churchill BM | title = Closure of the exstrophic bladder: an evaluation of the factors leading to its success and its importance on urinary continence | journal = The Journal of Urology | volume = 142 | issue = 2 Pt 2 | pages = 522–4; discussion 542–3 | date = August 1989 | pmid = 2746771 | doi = 10.1016/s0022-5347(17)38803-1 }}</ref>。もし患者が2回以上の閉鎖術を必要とする場合、自立排泄制御の可能性は閉鎖が増えるごとに急激に低下し、僅か2回の閉鎖術で排泄制御の可能性は僅か17％に低下する<ref name="pmid19906564">{{cite journal | vauthors = Novak TE, Costello JP, Orosco R, Sponseller PD, Mack E, Gearhart JP | title = Failed exstrophy closure: management and outcome | journal = Journal of Pediatric Urology | volume = 6 | issue = 4 | pages = 381–4 | date = August 2010 | pmid = 19906564 | doi = 10.1016/j.jpurol.2009.10.009 }}</ref>。

手術が成功しても、長期的な合併症が発生し得る<ref name="pmid17558272">{{cite journal |vauthors=Gargollo PC, Borer JG |title=Contemporary outcomes in bladder exstrophy |journal=Current Opinion in Urology |volume=17 |issue=4 |pages=272–80 |year=2007 |pmid=17558272 |doi=10.1097/MOU.0b013e3281ddb32f|s2cid=6290323 }}</ref>。一般的なものとして以下のものが知られている：
* [[���胱尿管逆流]]
* {{仮リンク|膀胱痙攣|en|Bladder spasm}}
* [[膀胱結石]]
* [[尿路感染症]]

==疫学==
1万人に1人から5万人に1人の割合で発生し<ref>Lattimer JK, Smith MJK: Exstrophy closure: a follow up on 70 cases. J Urol  1966; 95:356.</ref>、男女比は2.3～6：1で<ref name="Shapiro">{{cite journal | vauthors = Shapiro E, Jeffs RD, Gearhart JP, Lepor H | title = Muscarinic cholinergic receptors in bladder exstrophy: insights into surgical management | journal = The Journal of Urology | volume = 134 | issue = 2 | pages = 308–10 | date = August 1985 | pmid = 4020984 | doi = 10.1016/s0022-5347(17)47139-4 }}</ref><ref name="Ives">{{cite journal | vauthors = Ives E, Coffey R, Carter CO | title = A family study of bladder exstrophy | journal = Journal of Medical Genetics | volume = 17 | issue = 2 | pages = 139–41 | date = April 1980 | pmid = 7381870 | pmc = 1048521 | doi = 10.1136/jmg.17.2.139 }}</ref><ref>{{cite journal | vauthors = Lancaster PA | title = Epidemiology of bladder exstrophy: a communication from the International Clearinghouse for Birth Defects monitoring systems. | journal = Teratology | date = 1987 | volume = 36 | issue = 2 | pages = 221–227 | doi = 10.1002/tera.1420360210 | pmid = 3424208 }}</ref>、膀胱外反症は比較的稀である。生殖能力を維持している膀胱外反症患者では、その子供が膀胱外反症になるリスクは一般集団の約500倍である<ref name="Shapiro" />。

== 脚注 ==
=== 注釈 ===
{{notelist2}}
===出典===
{{Reflist}}

== 関連項目 ==
* [[総排泄腔外反症]]
* [[尿道上裂]]

== 外部リンク ==
{{Medical resources
|   DiseasesDB     = 33377
|   ICD10          = {{ICD10|Q|64|1|q|60}}
|   ICD9           = {{ICD9|753.5}}
|   OMIM           = 600057
|   ICDO           =
| eMedicineSubj  = ped
| eMedicineTopic = 704
| Orphanet=93930
}}
{{commons category}}
{{デフォルトソート:ほうこうかいはんしよう}}
[[Category:腎泌尿器疾患]]
[[Category:先天性疾患]]

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