Historia clínica electrónica

La historia clínica electrónica (HCE), también denominada historia clínica informatizada (HCI) o historia clínica digital (HCD), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día.^[1]​

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

La historia clínica está constituida por el conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.

La historia clínica electrónica supone incorporar las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.

La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia.^[2]​

Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas respecto a la codificación, las normas y los estándares.^[3]​

En inglés tiene varias denominaciones: Electronic medical record, Electronic health record, Electronic patient record o Computerised patient record.

Mientras los Sistemas de Información Hospitalarios (HIS) o los Sistemas de Información Clínicos (CIS) no utilicen estándares que faciliten el intercambio electrónico de los datos, no es posible que la información esté disponible en el punto de atención donde se encuentra el paciente, independientemente de la institución prestadora de servicios de salud donde sea atendido.

El uso de HCE compartida por múltiples instituciones y la interoperabilidad de los documentos electrónicos que componen la HCE, independientemente de las plataformas de software que utilicen, hace necesario que los sistemas de información que utilizan las instituciones de prestación de servicios de salud, implementen estándares informáticos internacionalmente reconocidos, con el fin de garantizar la integridad y legibilidad de la información.

El conjunto de estándares informáticos de salud más desarrollado y de mayor cobertura internacional, para hacer posible el uso la HCE es HL7. HL7 cuenta con especificaciones de mensajes, documentos electrónicos y vocabularios controlados para dominios de salud tales como: Arquitectura de Documentos Clínicos (CDA); Registros Médicos (Medical Records); Laboratorio (Laboratory); Medicación (Medication); Imaginología diagnóstica e integración DICOM (Imaging Integration Domain); Banco de sangre, tejidos y órganos (Blood, Tissue and Organ); Prestación de atención (Care Provision), etc.

Aparte de HL7, existen varios estándares de HCE, entre los que destacan:

• DICOM
• LOINC
• EN13606
• HISA
• OpenEHR
• CottageMed
• IHE

• Anamnesis
• Caso clínico
• Catamnesis
• Health Level Seven o HL7
• Historia clínica
• Informática en salud
• Sistemas de información
• Tecnologías de la información y la comunicación (TIC)

• Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Historia clínica informatizada. Med Clin (Barc). 1994;103:304-9.
• Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Evaluación de historias clínicas informatizadas. Med Clin (Med). 1996;107:250-4.
• De la historia clínica a la historia de salud electrónica. V Informe de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS). 2003
• Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. La historia clínica electrónica: ¿comiendo sopa con tenedor? Cuadernos de Gestión. 2004; 10(4):175-88
• La interoperabilidad de los datos en la Historia Clínica Electrónica (HCE), una visión global de la persona
• Historia Clínica Electrónica y Transformación Digital del Consultorio: todo lo que debes saber

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