Peptični ulkus

Simptomatologija oboljenja želuca je raznovrsna, često može biti identična sa onom koju daju drugi intrabdominalni organi. Bol koji primaju nervni završeci u želucu se reprezentira u epigastriju. Na ovom mjestu se također prezentira i bol koja nastaje u bilijarnom traktu i gušterači. Bol iza grudne kosti može biti izazvan i gastroezofagealnim refluksom i često pacijent dolazi zbog sumnje na postojanje koronarne bolesti. Bol kod duodenalnog ulkusa najčešće se javlja kada je želudac prazan, a to je oko ponoći, kasno ujutro i poslijepodne. Noćni bol nastupa zbog povećane količine kiseline u praznom želucu. Simptomi se javljaju hronično i periodično. Sezonsko javljanje tegoba (jesen i proljeće) u predjelima sa četiri godišnja doba dobro je poznato. Veliki stresovi mogu provocirati tegobe. .. 1.

Ulkusna bolest sada ne predstavlja razlog za hirurgiju želuca kao što je to ranije bio slučaj jer je upotreba savremenih lijekova uveliko smanjila potrebu za ovom operativnom procedurom. Međutim, jedno od urgentnih stanja sa kojim se često susrećemo u hirurgiji je perforacija želuca ili dvanaesterca ili profuzno krvarenje iz grizilice koje često zahtjeva hitnu hiruršku intervenciju. Etiologija i patogeneza želudačnog ulkusa je mnogo kompleksnija i manje poznata nego etiopatogeneza duodenalnog ulkusa. Izgleda da su hronični gastritis i smanjena otpornost želudačne mukoze ključni etiološki faktori. Većina autora smatra da se želudačni ulkus javlja na hronično upaljenoj i atrofičnoj želudačnoj mukozi. Smatra se da je unos nekih lijekova odgovoran za nastanak želudačnog ulkusa. Okrivljeni su mnogi lijekovi i to najčešće sljedeći: aspirin, kortikosteroidi, fenilbutazon, indometacin. Pod ulkusom želuca podrazumeva se ulkus u antrumu, fundusu i u predjelu kardije. Iako se hronični ulkus može javiti na bilo kom delu želudačne mukoze, predilekciono mjesto javljanja je antrum želuca. Tip I je najčešći tip hroničnog ulkusa želuca i čini 55–60% svih ulkusa želuca u većini značajnih serija u literaturi. Bolesnici su u prosjeku 10 godina stariji od bolesnika sa duodenalnim ulkusom. Važno je da ovi bolesnici nemaju anamnestičke podatke, radiografski i endoskopski nalaz da su ikada bolovali od duodenalnog ulkusa. Sekrecija želudačne kiseline kod njih je normalna ili nešto snižena. Tip II želudačnog ulkusa najčešće se javlja posle nastanka duodenalnog ulkusa (ili postoji ožiljak od duodenalnog ulkusa) ili oba ulkusa postoje zajedno. Ulkus se najčešće nalazi neposredno uz pilorus (prepilorični ulkus). Učestalost ovog tipa je oko 20 – 25% svih ulkusa želuca. Sekretorni status ovih bolesnika sličan je statusu bolesnika sa duodenalnim ulkusom. Tip III želudačnog ulkusa javlja se u antrumu i čini oko 20% svih ulkusa. Etiopatogenetski vezan je za hronično uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Tip IV se nalazi visoko na maloj krivini neposredno uz kardiju (subkardijalni ili jukstakardijalni ulkusi). Duodenalni ulkus se obično javlja u početnom dijelu dvanaestopalačnog crijeva (bulbus duodeni). Klinički znaci koji prate aktivni duodenalni ulkus su najčešće “ulkusni bol”. To je kompleks simptoma. Ulkusni bol je najčešće umjeren, lokalizira se u epigastrijumu i širi se udesno. Treba utvrditi sljedeće: mjesto, kvalitet i širenje bola, vrijeme nastajanja, vezu bola sa ishranom i šta utiče na umirenje bola. Za opisivanje bolova koriste se mnogi termini. Najčešće se javlja pritisak, grč i nelagodnost. Važno je razlikovati bol od osjećaja nelagodnosti. Bol se pojasno širi. Kada ulkus penetrira u pankreas, bol se širi u pravcu torakalne kičme od osmog do desetog kralješka. Kod penetrantnog ulkusa, kod nekih bolesnika, bol u krstima može biti jedini simptom. Bol je izraženiji pri gladovanju i popušta poslije jela, što bolesnici brzo uoče i često jedu. Brzo unošenje jako hladne ili jako vruće hrane može provocirati bol. Bolesnici izbjegavaju uzimanje aspirina, jer to može dovesti do pojačanja bola. Bilo koje sredstvo koje razblažuje kiselinu doprinosi popuštanju bolova. Pijenje vode dovodi do brzog ublažavanja simptoma, ali efekat je jako kratak. Dijagnoza se najčešće postavlja rendgenskim pregledom gastroduodenuma sa kontrastom ili gastroduodenoskopijom gdje nalazimo dvije abnormalnosti koje nam ukazuju na postojanje duodenalnog ulkusa: ulkusni krater (niša) i deformacija duodenuma. Endoskopskim pregledom mogućno je vidjeti ulkus i uzeti biopsiju ako je potrebno. Za praćenje toka liječenja i terapije održavanja endoskopija je metoda izbora. Liječi se uglavnom akutna egzarcerbacija i remisije bolesti, daje se terapija održavanja u cilju sprječavanja ponovnog nastanka bolesti. Za hirurga je najvažnije liječenje komplikacija kao što su krvarenje i perforacija ulkusa. Otprilike 15% bolesnika koji boluju od duodenalnog ulkusa se operira, a čak do 50% hospitaliziranih pacijenata zahtjeva operaciju. Vrijednosti sekrecije želudačne kiseline kod bolesnika sa želudačnim ulkusom pokazuju normalne ili nešto niže vrijednosti od normale. Duodenalni ulkus dobro reagira na medikamentozno liječenje a terapija brzo dovodi do nestanka simptoma. Želudačni ulkus ne reaguje na medikamentoznu terapiju tako dobro kao što je to slučaj kod dvanaesterca. Stoga je potrebno operativno liječenje u određenom broju slučajeva. Terapija medikamentima je veoma uspješna u posljednje vrijeme. Jeftini i efikasni su H2 blokatori kao što su ranitidin i cimetidin. Blokatori protonske pumpe predstavljaju danas najvažniju grupu lijekova za tretman ulkusne bolesti. Omeprazol je najpotentniji i najspecifičniji inhibitor sekrecije želudačne kiseline i ima najduže djelovanje. Ovde se ne govori o poluživotu lijeka u cirkulaciji, jer zbog specifičnog mehanizma djelovanja i akumulacije u sekretornim kanalićima u parijetalnoj ćeliji, maksimalni efekat omeprazol postiže kada ga praktično više nema u cirkulaciji. Inhibicija sekrecije kiseline je preko 90% u toku 24 časa sa jednom pojedinačnom dozom. Sukralfat je aluminijumova so sukroze oktasulfata. Mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat, iako se zna da pojačava mukoznu barijeru. Oblaže defekte mukoze, vezuje žučne kiseline i pepsin i pospješuje sintezu prostaglandina Helicobacter pylori se nalazi kod 95% duodenalnih i 70% gastričnih ulkusa. Zbog toga je eradikacija ove bakterije efikasan način liječenja ulkusne bolesti koja smanjuje broj relapsa oboljenja ). Danas se hirurški tretman ulkusne bolesti uglavnom bazira na liječenju komplikacija hronične ulkusne bolesti. Pacijenti najčešće dolaze zbog jake boli sa kliničkom slikom akutnog abdomena sa kratkom anamnezom, često bez prethodne boli koja bi dovela pacijenta ranije ljekaru ili bez jasne anamneze koja bi upućivala na postojanje ulkusne bolesti. UZ nalaz može pokazati slobodnu tečnost u trbušnoj duplji a na nativnim snimcima abdomena se mogu vidjeti srpaste nakupine zraka koje jasno ukazuju da se radi o perforaciji šupljeg organa. Uobičajeno je da se defekt na mjestu ulkusa zatvori endoskopski ili otvorenom metodom. Elektivne operacije čiji je cilj liječenje ulkusa su sada izuzetno rijetke. Najčešći razlozi za ovakve operacije su bulbostenoza i sumnja na postojanje malignog oboljenja. U tom slučaju se rade klasične resekcije kao što su Billroth I and Billroth II. Vagotomija se u zadnje vrijeme ne koristi .