Upravljanje bolom

Najstariji opis bola koji je došao do nas datira iz 4. milenijuma pre nove ere, opisuje poremećaje izazvane akutnom glavoboljom. Prvi detalji o nekim tehnikama lečenja potiču iz regiona gornjeg Tigra, koji odgovara krajnjem severnom delu današnjeg Iraka. Asirci koji su tamo živeli, praktikovali su određenu tehniku anestezije na pacijentu još 3000. godine pre nove ere. Tehnika se zasnivala na kompresiji (slično gušenju) karotidnih arterija na nivou vrata, što je izazivalo cerebralnu ishemiju i stanje slično komi. Ova tehnika je bila pogodna za hiruršku operaciju; nakon koje su hirurzi mogli da izvode neke rudimentarne operacije.

Prvi detaljan opis nekih tehnika lečenja bola, poreklom iz Azije datiraju iz 2500. godine pre nove ere iz Kini. Bili su to drevni tekstovi medicine i farmakologije, koje je naručio Žuti car, u kojima su objašnjeni tretmani na bazi biljaka, akupunktura i moksibustija (čime se već pokazuje izvesno poznavanje osetljivih tačaka tela). Prema onome što se izveštava u drugim tekstovima narednih godina i vekova, ove tehnike su dugo ostale u upotrebi u velikom delu Azije.

Istovremeno sa novim tretmanima, razvijaju se i novi koncepti bola, koji dovode do promena u tretmanima koji se koriste od 2000. godine pre nove ere, i kod Egipćana i kod Asiro-Vavilonaca, kada je rođena ideologija bola kao manifestacija zloćudni prodor duhova i tečnosti u telo. Lekari su verovali da je za njihovo uklanjanje neophodno kod pacijenata izazvati povraćanje ili dijareju, u nekim slučajevima čak i povrediti pacijenta. U istom periodu, u starom Egiptu je bio običaj da se deci daju opijum da se umire tokom noći, pokazujući na taj način barem osnovno znanje o dejstvu nekih biljaka.

Između 1800. i 1500. godine pre nove ere počeo je da se razvija novi oblik medicine, određen ne samo preciznim pravilima u praksi, već i zakonima koji se odnose na ponašanje samog lekara. Rani važan primer, ponovo je otkriven tek 1912. godine, u obliku gravirane crne bazaltne stele, koju je promovisao veliki mesopotamski kralj Hamurabi.

Međutim, neki od najstarijih opisa korišćenih tretmana bola ne potiču isključivo iz Azije ili Evrope, već i iz Amerike, naseljene raznim civilizacijama (uključujući Inke, Maje i Asteke ) ujedinjene mnogim faktorima, posebno u oblasti lečenja. Medicina Inka je uglavnom koristila magijske postupke, ali je takođe značajno napredovala u terapijskom polju, stičući napredna znanja u hirurškoj i u farmakološkoj oblasti. Štaviše, između 700. i 100. godine pre nove ere, Inke su počele da koriste male količine narkotika i drugih biljaka da pomognu oporavku pacijenta. Oni su ovu terašiju zasnivali pre svega na upotrebi listova kuke ili koke koji su se žvakali polako, stimulišući na taj način disanje. i cirkulaciju, povećavajući otpornost i smanjujući glad zahvaljujući anesteziji želudačne sluzokože  (koka je u Evropu uvedena tek otkrićem Amerike, tačnije 1500. godine, zamenivši ono što su bila najčešće korišćena sredstva za „anesteziranje“ pacijenata: opijum i anestetički sunđer, koji su se koristili nekoliko vekova, ali nisu imali velike efekte). Međutim, za peruanske starosedeoce tog vremena, čak i za Inke ili skromnog podanika, samo medicinski tretmani nisu bili dovoljni da omoguće otklanjanje bola i bolesti, ako nisu bili praćeni magijskim postupcima usmerenim na odagnavanje zlih duhova. Iz tog razloga, žrtve svih vrsta su uglavnom pratile sve prakse isceljenja protiv bola i bolesti, fizičkih i mentalnih. Na sličan način su delovale i drevne Maje, za koje je umetnost medicine bila složena mešavina uma, tela, religije, rituala i nauke: praktikovalo ih je samo nekolicina odabranih, koji su generalno nasledili praksu nakon što su prošli opsežnu obuku, ovi šamani su delovali kao medijum između fizičkog sveta i duhovnog sveta; međutim, pored poštovanja verskih običaja, imali su i određenu tehniku. U stvari, poznato je da su Maje umele da zašiju rane ljudskom kosom, smanje prelome i leče hematome; oni su takođe bili vešti zubari, sposobni da naprave proteze od žada i tirkizne boje i da ispune pokvarene zube gvozdenim piritom. Maje su izjednačile bol sa zatvaranjem nečije duše od strane natprirodnih bića, ogorčenih nekim netačnim ponašanjem (predstavljajući neke sličnosti sa Egipćanima i Asiro-Vaviloncima iz 2. milenijuma pre nove ere). Iz tog razloga, lečenje različitih oblika bola podrazumevalo je niz praksi, posebno rituala, pročišćavanja i biljnih lekova; nekoliko majanskih tekstova posvećeno je ovakvim tretmanima na osnovu objektivnih zapažanja efekata nekih biljaka na ljudski sistem (ovo je jedan od prvih primera pažljivog proučavanja pacijenta i procesa lečenja za koji imamo informacije). Određene biljke su gutane, pušene, mirisane, trljane po koži, a zatim je pacijent ili podvrgnut ritualu da se otera duh ili su korišćene tehnike za pročišćavanje duše, uključujući post, znojenje i puštanje krvi . Ove poslednje su koristili i Asteci, zajedno sa svojim znatnim biljnim znanjem, zasnovanim na upotrebi više od 100 lekovitih biljaka, često kombinovanih jedna sa drugom. U svakom slučaju, i oni su se oslanjali na rituale i pročišćavanja protiv bola. Štaviše, Asteci su, zajedno sa Majama, bili najpoznatiji praktičari ljudskih žrtava , rituala u kojima su ljudi žrtvovali određeni broj ljudi da bi stekli naklonost bogova ili da bi odagnali patnju i bolest. Međutim, uprkos svim korišćenim tehnikama, standardni tretmani su i dalje nedostajali: nije bilo metoda koje se smatraju suštinski boljim od ostalih.

Jedan od najvažnijih trenutaka u istoriji lečenja bola i medicine uopšte, međutim, svakako je obeležen rođenjem čoveka od koga danas obično vodimo zapadnjačku medicinsku misao: Hipokrata sa Kosa. Sa njim dolazi prava revolucija širom medicinskog sveta, u vidu Teorije humora: on je uveren da bol potiče od kvantitativne promene (i u višku i u nedostatku) onih koje se definišu kao „ humor" ( diskrazija ), poistovećiva se sa krvlju, sluzom, žutom žuči, crnom žuči (prema Aristotelu , međutim, izlaganje ove teorije u raspravi Priroda čoveka je delo Hipokratovog zeta i omiljenog učenika , Polibije)  ; stoga je neophodno ponovo uspostaviti ravnotežu. Protiv bola, Hipokratova medicina koristi biljke, posebno mandraču , posebno protiv depresije . Primarna upotreba mandragore nalazi se u njenom antropomorfnom izgledu: ona je sugerisala postojanje magijskih i terapeutskih vrlina u širem smislu, uključujući analgetička, sedativna, narkotička i afrodizijačka svojstva (danas je, međutim, poznato da su ove karakteristike zbog određenih aktivnih sastojaka koji se nalaze u njemu, kao što su skopolamin , atropin i hiosciamin )  .

U 3. veku pre nove ere u Grčkoj su rođene škole Knida i Kosa . Tek polazeći od njih možemo početi da sprovodimo racionalan metodološki proces zasnovan na prikupljanju podataka iz kliničke istorije pacijenata i na valorizaciji 5 čula (kroz inspekciju , palpaciju , auskultaciju , degustaciju , perkusije , miris )  da locira mesto bola ili proučava bolesti. Jedan od najslavnijih eksponenta ove dve škole je Rufus Efeski , prvi koji je postavio temeljne osnove anamneze , prikupljanja svih informacija koje mogu pomoći lekaru sa pacijentom  . Ovaj pristup bavljenja marljivim i pažljivim ispitivanjem pacijenata je, međutim, napušten sve do ranog srednjeg veka , preferirajući improvizovanu dijagnozu, pripisujući medicini suštinski magični aspekt. Pitanje lečenja bola i bolesti je takođe detaljno istraživano u starom rimskom svetu. Jedan od prvih koji se pojavio na sceni bio je Marko Pontije Katon , „cenzor“, praktičar takozvane narodne i domaće medicine  . Zahvaljujući nekim tekstovima znamo šta karakteriše njegovu medicinsku delatnost: protiv bolova i bolesti propisuje kupus (koji smatra panacejom , lekom koji može da izleči sve bolesti) i vino, koje se smatra punim lekova ili bar transportom za one koji se u njemu unose. . Konkretno u oblasti bola, doktor Aulo Kornelio Celso predlaže pažljiviju analizu . On bol definiše kao izraz upale , deli ga na 4 precizne faze: „ robor “ (crvenilo), „ tumor “ (otok), „ calor “ (toplota), „ dolor “ (bol)  . Štaviše, u svom delu De medicina nudi širok i dragocen uvid u hirurško i medicinsko znanje tog vremena i šire: on je, zapravo, preneo najpoznatiji panegirik novog anatomsko-centričnog modela medicinskog znanja koji je uveo aleksandrijske medicinske škole, rešavajući etičku dilemu o legitimnosti seciranja leševa na kategoričan način  . U 50 Dioskorid Pedanije, grčki lekar, prvi put je upotrebio termin anestezija kada je opisao dejstvo mandragore. Oko 130. godine, on koji se smatra najvažnijim rimskim lekarom intervenisao je na upotrebi lekova protiv bolesti i bolova: Galen , „ lekar careva “. Pozivajući se na Hipokratovu teoriju humora, on navodi da organizam kroz četiri elementarna svojstva tela ( toplo, hladno, suvo, vlažno ) transformiše terapeutske supstance, aktivirajući njihova svojstva. Pošto su 4 kvaliteta, prema Galenu, prisutna i u lekovima, lekar mora biti vešt da pronađe suprotan lek, pogodan za suzbijanje ovih svojstava, i da ga dozira u pravoj količini.

U međuvremenu, u Kini, između 2. i 3. veka, prve anestezije su dokumentovane korišćenjem specijalnog šumećeg praha (verovatno " kanabis " indica). Samo nekoliko vekova kasnije, 936. godine, ponovo je obrađena tema lečenja bola: Albukasis , autor „ al-Tasrifa “ ( „Knjiga za uputstva za one koji ne znaju da pišu knjige“ ), u kojoj je on opisuje poznavanje 50 godina prakse i podučavanja medicinske umetnosti, predlaže kauterizaciju , propisuje ga i kod glavobolje, iščašenja i išijasa . Tokom narednih vekova, poboljšanje terapijske tehnike je ponovo izgubljeno iz vida kako bi se dublje fokusiralo na poreklo bola i proučavanje tela  . Neki izuzeci su španski lekar Fransisko Ernandez , koji opisuje anestetičke i ublažavajuće osobine pejota , lekovite biljke, i Paracelzusa (on je sebi dao ovo ime, izjavljujući da je izjednačio i nadmašio Aula Kornelija Celza, rimskog lekara), jedan od prvih koji je proučavao efekte etra na životinje (u stvari, on se smatra ocem moderne anestezije  ). Nažalost, nije bio u mogućnosti da u potpunosti prouči svoje otkriće, čime je odložio pojavu jedne od najvažnijih revolucija u medicini i hirurgiji za 300 godina. Bez obzira na to, Paracelzus je uspeo da uvede mnoge inovacije koje danas karakterišu savremenu medicinu i farmakologiju, kroz novu medicinsku teoriju, jatrohemiju  , prema kojoj telo nije ništa drugo do alhemijska peć, u kojoj bolesti nastaju usled neravnoteže tri hemijski principi koji ga regulišu: sumpor , živa i so (ovo je dodao sam Paracelzus). Zbog toga se protiv bolova i bolesti može boriti tretmanima mineralne prirode, a ne samo organskim. Štaviše, iako je prikazan kao čarobnjak, on je bio taj koji je eliminisao mnoge magijske aspekte i elemente iz alhemijske prakse, zamenivši ih empirijskim posmatranjem i eksperimentima  .

Iako je hemija još od 18. veka otkrila narkotička i analgetička svojstva nekih supstanci kao što su azot-oksid i etar i iako je neko već postavio hipotezu o njihovoj upotrebi u hirurgiji i akušerstvu , medicinska struka još uvek nije pokazala veliku otvorenost za inovacije, posebno one najradikalnije. U stvari, hirurške tehnike su se tokom godina prilagođavale bolu koji su izazivale, toliko da je ovo postalo neka vrsta vodiča za one koji su operisali, nešto što ih je ohrabrivalo da budu brzi bez oklevanja, vrlo često zanemarujući preciznost; štaviše, krike bola hirurg je često koristio da shvati da li je pacijent još živ (u mnogim slučajevima bol je bio toliko jak da je ubio, kako tokom operacije, tako i posle, usled svojevrsnog emocionalnog kolapsa, osobu operisan). Gijom Dipuitren , najpoznatiji hirurg Francuske restauracije , primetio je: " La douleur tue comme l'hemorragie " (" Bol ubija kao krvarenje "). A Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau , drugi francuski hirurg, izjavio je: „ Izbegavanje patnje u hirurškim operacijama je himera koju, u naše vreme, nemamo pravo da težimo [...] “. Tek 1846. godine je obnovljena studija o prevenciji bola i tehnikama lečenja, zahvaljujući radu stomatologa, dr Horace Vellsa : on je prvi put uradio anesteziju, 16. oktobra, nakon nekoliko uspešnih pokušaja vađenja zuba  , u operacionoj sali Opšte bolnice Masačusets , u Bostonu , pred čuvenim hirurgom Džonom Kolinsom Vorenom . Nažalost, doza je bila pogrešna i zbog toga je anestezija bila samo delimična: izabrani „kandidat“ je, zapravo, odmah počeo da vrišti od bolova tokom operacije, primoravajući Velsa da pobegne iz pozorišta pod smeh prisutnih. Njegove studije je nastavio njegov kolega Vilijam Grin Morton , koji je sledeće godine odlučio da ponovi demonstraciju, u istom pozorištu i pred istim hirurgom. Džon Kolins Voren je uspeo da ukloni tumor sa vrata pacijenta koji je upravo bio anesteziran etrom, a da pacijent nije zastenjao. Sam Voren, koji je operaciju izveo sa skepticizmom, očigledno se sa suzama u očima okrenuo prema mnogobrojnim prisutnima, mrmljajući u neverici: „ Gospodo, ovde nema bruke “ („ Gospodo, ovo nije humbug"). Mortonovi napori su bili uspešni. Za samo nekoliko nedelja vest o prvoj uspešnoj hirurškoj anesteziji već se proširila svetom i korišćena je skoro svuda  . Nažalost, Morton je ubrzo optužen da je ukrao istraživanje svog prijatelja i kolega, kao i učitelj, Vels, koji je u međuvremenu izvršio samoubistvo u zatvoru.

U narednim godinama, studije su se umnožile kako bi pronašle sve efikasnije tretmane: lekari koji su bili svesniji nedavnih otkrića patofiziologije i patogeneze ubrzo su postali sve skeptičniji u pogledu lekovitih mogućnosti lekova tog vremena  .

Džon Bonika, rođen na Siciliji, bio je italijansko-američki anesteziolog i profesionalni rvač, poznat kao osnivač moderne terapije bola kakvu danas poznajemo i prvi koji ju je nazvao tim imenom. Postao je naturalizovani američki državljanin 1928. godine, po dolasku u Njujork 1927. Godine 1938. osvojio je titulu državnog prvaka u američkom rvanju, a sledeće godine i kanadsku. 1941. postao je svetski šampion u lakoj i teškoj kategoriji na sedam meseci. Ovaj intenzivan napor završio je do ozbiljnih povreda mišićno-skeletnog sistema, sa kasnijim razvojem bolnog traumatskog artritisa u više zglobova i drugih tegoba koje su tokom godina zahtevale više od osamnaest operacija počev od 1980. godine. Tokom godina, upravo zbog ovih povreda, njegov počelo je da sazreva veliko i intimno razmišljanje o bolu; Ovaj odraz izoštrila je nesreća koja se dogodila njegovoj ženi, koja je rizikovala da umre zbog loše izvedene anestezije  . Razmatranja do kojih je došao nagnala su ga da započne sistematsku kliničku studiju o bolu, o sindromima koje on izaziva, o njihovim tretmanima i da osmisli i sastavi multidisciplinarni pristup upravljanju bolom; u tom cilju sarađivao je sa medicinskom sestrom Doroti Krouli i neurohirurgom Louelom E. Vajtom , u pokušaju da formira multidisciplinarnu kliniku za bol na Univerzitetu u Vašingtonu , projekat koji je privukao interesovanje mnogih mladih anesteziologa  . Bio je to prvi pravi program obuke o medicini bola, za koji se, međutim, moglo reći da je u potpunosti završen tek 1970. godine, uprkos svim preliminarnim sastancima na kojima su lekari koji su se pridružili inicijativi razgovarali o problemima pacijenata koji pate od hroničnog bola za razviti najefikasniju strategiju lečenja. Godine 1950., Džon Bonika, sakupivši dovoljno materijala za klinička istraživanja i iskustva, mogao je da počne da piše knjigu od 1500 stranica pod naslovom „ Upravljanje bolom “ , objavljenu 1953., odmah prevedenu na nekoliko jezika i odmah razmatrajući „Bibliju“. ' dijagnoze i terapije bola  . Njegovo interesovanje za bol uglavnom je bilo usmereno na tri oblasti anestezije: akušersku algologiju, algologiju za subjekte koji pate od hroničnog bola (posebno terminalne neoplazme) i na kraju lokalnu/totalnu anesteziju (za hirurške operacije). Bonica je sarađivao sa brojnim udruženjima (neka je sam osnovao, poput „ Međunarodne asocijacije za proučavanje bola “ 1973. godine) i danas je upamćen pre svega po tome što je bol prestao da smatra simptomom već pravom bolešću. Bonica je umrla 1994. godine, ne pre nego što je ostavila neke od najvažnijih tekstova koji su danas dostupni o terapiji bola: dva izdanja „ The Management of Pain “ (prvo 1953. godine, drugo 1990.) i „ Principi i praksa akušerstva“. i analgetička anestezija “, „ Principi i praksa akušerstva i analgetičke anestezije “, takođe u dva izdanja (1967. i 1994.)  .

Upravljanje bolom uključuje pacijenta i komunikaciju o problemu bola.^[4] Da bi definisao problem bola, zdravstveni radnik će verovatno postaviti sledća pitanja pacijentu sa bolom:^[4]

• Koliko je intenzivan bol?

• Kako se oseća bol?

• Gde je lokalizovan bol?

• Šta je to što eventualno bol čini manjim?

• Šta, je to što eventualno povećava bol?

• Kada je počeo bol?

Nakon postavljanja takvih pitanja, zdravstveni radnik će imati opis bola,^[4] koji je od koristi terapeutu za pravilno upravljanje tim bolom.^[4]

Zadatak medicine je da ublaži patnju izazvanu bolom u tri slučajeva:

• Prvi je kada je bolna povreda ili patologija otporna na lečenje i opstaje.

• rugi je kada bol traje nakon što je povreda ili patologija zaceljena.

• Treća okolnost je kada medicinska nauka ne može da identifikuje uzrok bola.

Postoji mnogo vrsta upravljanja bolom. Svaki od njih ima svoje prednosti, nedostatke i ograničenja.^[4]

Uobičajeni izazov u ​​upravljanju bolom je komunikacija između zdravstvenog radnika i osobe koja doživljava bol.^{[traži se izvor]} Ljudi koji doživljavaju bol mogu imati poteškoća da prepoznaju ili opisuju šta osećaju i koliko je bol intenzivan.^{[traži se izvor]} Zdravstveni radnici i pacijenti mogu imati poteškoća u međusobnoj komunikaciji o tome kako bol reaguje na tretmane.^{[traži se izvor]} Postoji rizik u mnogim vrstama lečenja bola da pacijent prihvati tretman koji je manje efikasan nego što je potrebno ili koji izaziva druge poteškoće i neželjene efekte.^[4]

Neki tretmani za bol mogu biti štetni ako se prekomerno koriste.^[4]

Cilj upravljanja bolom za pacijenta i njegovog zdravstvenog radnika je da identifikuju količinu tretmana koja je potrebna za rešavanje bola bez prekoračenja te granice.^[4]

Još jedan problem sa upravljanjem bolom je taj što je bol prirodan način tela da saopšti problem.^[4] U tom smislu treba shvatiti i činjenicu da bi pacient trebalo da se reši bola kako se telo samo leči vremenom i upravljanjem bolom.^[4] Ponekad upravljanje bolom pokriva problem, pa pacijent može biti manje svestan da mu je potreban tretman za dublji problem sa bolom.^[4]

• Bol
• Klinika za bol