Therac-25

maszyna do radioterapii powiązana z sześcioma przypadkami zbyt mocnego napromieniowania

Therac-25 – stosowana w latach 80. maszyna do radioterapii nowotworów. Urządzenia te były produkowane przez Atomic Energy of Canada Limited przy współpracy z francuską firmą CGR. W latach 1985–1987, na skutek poważnych błędów w oprogramowaniu sterującym, były one przyczyną przynajmniej sześciu wypadków, podczas których pacjenci otrzymali bardzo wysokie dawki promieniowania, w niektórych przypadkach rzędu setek grejów. Przynajmniej piątka spośród poszkodowanych zmarła bezpośrednio wskutek napromieniowania.

Interfejs użytkownika maszyny

Późniejsze dochodzenia ustaliły, że główną przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania urządzeń był błąd typu race condition, na skutek którego w pewnych trudnych do odtworzenia warunkach (przy szybkiej pracy biegłego operatora) nie dochodziło do prawidłowej inicjalizacji wszystkich parametrów zabiegu. Problem ten miałby jednak dużo mniej tragiczne konsekwencje, gdyby w ramach redukcji kosztów nie zrezygnowano z mechanicznych zabezpieczeń stosowanych wcześniej w maszynach Therac-6 i Therac-20. Poza tym liczba ofiar mogłaby być znacznie niższa, gdyby producent maszyny nie bagatelizował kolejnych powiadomień o nieprawidłowościach i wypadkach.

Wydarzenia wiążące się z maszynami Therac-25 weszły do kanonu studiów na temat niezawodności oprogramowania i stanowią istotny argument przemawiający za stosowaniem specjalnych kroków projektowych w krytycznych dla życia lub zdrowia ludzkiego zastosowaniach technik informatycznych.

Linki zewnętrzne

edytuj