Kilpirauhasen vajaatoiminta

Wikipediasta
Tämä on arkistoitu versio sivusta sellaisena, kuin se oli 23. tammikuuta 2024 kello 17.33 käyttäjän Jyly Metsäjätti (keskustelu | muokkaukset) muokkauksen jälkeen. Sivu saattaa erota merkittävästi tuoreimmasta versiosta.
Siirry navigaatioon Siirry hakuun
Tämän artikkelin tai sen osan viitteitä on pyydetty muotoiltavaksi.
Voit auttaa Wikipediaa muotoilemalla viitteet ohjeen mukaisiksi, esimerkiksi siirtämällä linkit viitemallineille.
Tarkennus: Suomennettava viitteet (12)
Tämän artikkelin tai sen osan paikkansapitävyys on kyseenalaistettu. Voit auttaa varmistamaan, että kyseenalaistetut väittämät ovat luotettavasti lähteistettyjä. Lisää tietoa saattaa olla keskustelusivulla.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi johtaa kilpirauhashormonin esiasteen liian pieniin veripitoisuuksiin ja aktiivisen kilpirauhashormonin liian pieniin kudospitoisuuksiin. Tästä aiheutuu elimistön laaja-alaisia aineenvaihdunnallisia ja entsyymien toimintaan liittyviä häiriöitä.

Kilpirauhasen primäärin vajaatoiminnan diagnosointia ja hoitoa pidetään usein helppona[1]. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan seurantatutkimuksessa havaittiin kuitenkin, etteivät tavanomaisella tyroksiinilääkityksellä hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi[2]. Monilla potilailla on tutkimusten mukaan myös liian pieni tai suuri lääkeannos, ja lisäksi merkittävä joukko viitealueelle sijoittuvista potilaista voi huonosti[1].

Kilpirauhashormonin liian pienet kudospitoisuudet saattavat johtua myös siitä, että maksa tuottaa liian vähän aktiivista kilpirauhashormonia. Tätä kutsutaan Wilsonin oireyhtymäksi.

Esiintyvyys

Kilpirauhasen vajaatoiminta oli vielä 1980-luvulla erittäin yleistä esimerkiksi Himalajan vuoristossa, jonka maaperä on luontaisesti hyvin jodiköyhää. Osassa alueen kylistä havaittiin lähes puolten lapsista omaavan niin pahoja äidin kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvia synnynnäisiä aivovaurioita, että he suoriutuivat vain kaikkein helpoimmista työtehtävistä. Vuoristoseuduilla asuvien struumakasvaimiaselvennä on pidetty jopa normaalina ilmiönä maissa, jossa ruokasuolaan ei ole lisätty jodia.[3]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisyyttä Suomessa ei ole tutkittu, mutta tiedetään, että lähes kuusi prosenttia väestöstä eli 300 000 potilasta on kilpirauhaslääkityksellä. Kilpirauhasen vajaatoiminta yleistyy myöhäisessä keski-iässä, mutta sitä esiintyy myös nuoremmilla. 75 prosenttia kilpirauhaspotilaista on naisia.[4] Naisilla esiintyy hormonaalisista syistä 4–5 kertaa miehiä enemmän kilpirauhasen autoimmuunisairauksia[5].

Vuonna 2018 julkaistussa paneurooppalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että ME-potilailla on keskimääräistä pienemmät jodin sekä aktiivisen kilpirauhashormonin (T3) pitoisuudet. Aktiivisen kilpirauhashormonin alhaiset veripitoisuudet saattavat viitata vakaviin kilpirauhashormonipuutoksiin kudostasolla. ME-potilaiden joukossa oli myös kaksinkertainen määrä niitä, joiden aktiivisen kilpirauhashormonin pitoisuudet olivat viitearvojen ulkopuolella.[6] Selitys alhaisille kilpirauhashormonipitoisuuksille näyttää olevan se, että elimistö tuottaa kilpirauhashormonin esiasteesta T4-hormonista aktiivisen kilpirauhashormonin sijaan inaktiivista eli niin sanottua käänteistä T3-hormonia (rT3). ME-potilailta löytyi myös merkkejä kilpirauhasen kroonisesta matala-asteisesta tulehduksesta. TSH-hormonipitoisuudet olivat kuitenkin viitearvojen sisällä.[7]

Syyt

Kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisin syy on kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus Hashimoton tauti eli Ordin tyreoidiitti. Elimistön immuunijärjestelmän tuottamat vasta-aineet vahingoittavat siinä kilpirauhasta, jolloin tyroksiinin tuotanto heikkenee. Kilpirauhanen saattaa tällöin myös surkastua.[8] Myös muut tulehdukset voivat aiheuttaa vajaatoimintaa, mutta se on tällöin usein ohimenevää. Vajaatoimintaa voivat aiheuttaa myös jotkin lääkkeet[9][10]. Esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon käytettävä litium aiheuttaa sen lähes 30 prosentille käyttäjistään[11].

Muita vajaatoiminnan aiheuttajia ovat esimerkiksi leikkaus tai radiojodihoito (kilpirauhassyövän hoidon takia) taikka aivolisäkkeen vajaatoiminta.[12]

Kilpirauhasen vajaatoimintaan voivat johtaa myös eräiden hivenaineiden puutostilat. Esimerkiksi tyroksiinin (T4) rakenneaineena tarvittavan jodin puute on maapallon yleisimpiä ravitsemusongelmia[13], ja runsas kolmannes suomalaisista kärsi vuonna 2015 kohtalaisesta tai vakavasta jodin puutteesta[14]. Puolet suomalaista vegaaneista kärsii lisäksi vaikeasta jodinpuutteesta[15].

Myös kuparia tarvitaan aktivoimaan entsyymiä, joka sitoo jodin tyroksiinirunkoon, ja sinkkiä aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa valmiin tyroksiinin kilpirauhasen hyytelöstä kulkeutumaan verenkiertoon. Seleeniä tarvitaan elimistössä solutasolla aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa yhden jodiatomin tyroksiinista, ja vasta silloin muodostuu kilpirauhashormonin aktiivinen muoto liotyroniini eli trijodityroniini (T3).[16][17]

Jos potilas sairastaa kilpirauhasen synnynnäistä puuttumista, kilpirauhashormoneita ei erity lainkaan.[12]

Oireet

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet syntyvät ja pahenevat yleensä hitaasti ja ovat yksilöllisiä[18]. Keskeisiä oireita ovat väsymys, unen tarpeen lisääntyminen, painonnousu, turvotukset, ummetus, muistihäiriöt, yleinen hidastuneisuus, hidastunut aineenvaihdunta ja masennus.[19][20] Vajaatoimintaan liittyvä heikko verenkierto aiheuttaa usein palelua[21]. Hiukset saattavat muuttua kuiviksi ja ohuiksi, ja hiustenlähtö on tavallista. Ääni voi olla käheä ja naisilla madaltunut. Lapsilla kasvun hidastuminen voi olla keskeinen oire. Vajaatoiminta voi aiheuttaa myös lapsettomuutta ja lisätä keskenmenon vaaraa. Tyroksiinin vajaatoiminnasta johtuvaa vajaaälyisyyttä ja lyhytkasvuisuutta kutsutaan kretinismiksi.[22] Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa aiheuttaa myös seksuaalista haluttomuutta, kiihottumisvaikeuksia ja runsasta kuukautisvuotoa[23], kouristuksia, selkä- ja lihassärkyjä, rannekanavaoireyhtymää, lihasjäykkyyttä, sydämen vajaatoimintaa, psykoosin tai kooman[24][25][21]. Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa myös hidastaa ruoansulatusta[26].

Lievä hypotyreoosi ei välttämättä alenna työkykyä[27].

Diagnosointi

Tyroksiini (T4) ja tyreotropiini (TSH)

Kilpirauhasen primäärisessä vajaatoiminnassa tetrajodityroniinin eli kilpirauhasen tuottaman kilpirauhashormonin varastomuodon (T4-V) määrä on tyypillisesti pienentynyt ja aivoperäisen tyreotropiinin (TSH) määrä on tyypillisesti suurentunut. Joskus harvoin on kyseessä aivolisäkeperäinen vajaatoiminta, jolloin sekä TSH että T4V ovat matalat.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään apuna potilaan oirekuvausta, kilpirauhasen palpointia ja laboratoriokokeita. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina. Etenkin viitearvojen alarajoille sijoittuvien tulosten ja sopivan oirekuvan yhdistelmä viittaa kilpirauhasen vajaatoimintaan. Tällöin on mahdollista aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jotta voidaan nähdä, paraneeko potilaan vointi esimerkiksi puolen vuoden aikana.[28]

Verinäytteistä tehdyssä laboratoriotutkimuksessa tutkitaan yleensä vähintään vapaan tyroksiinin (T4-V) ja kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävän[29] aivolisäkehormoni tyreotropiinin (TSH) pitoisuus[30].

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista kärsiviä potilaita voidaan alkaa hoitaa jo kohonneen TSH-pitoisuuden perusteella, vaikka vapaan tyroksiinin määrä (T4-V) olisi normaali[31]. TSH-arvon on havaittu olevan alle 2,5 mU/l yli 95 prosentilla yhdysvaltalaisista, ja jos tarkastellaan ainoastaan afrikkalaistaustaista väestönosaa, jolla esiintyy äärimmäisen harvoin kilpirauhasen vajaatoimintaa, keskimääräinen TSH-arvo tippuu tasolle 1,18 mU/l.[32]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään muissa maissa nykyisin viitearvoa 0,4–2,5 mU/l, mutta Suomessa sitä sovelletaan vain raskautta suunnitteleviin ja raskaana oleviin naisiin. Suomessa katsotaan, että potilaalla on kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta vasta kun veren TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l ja subkliininen vajaatoiminta eli kliinisen vajaatoiminnan esiaste, jos arvo on yli 4:n.[33] Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta määritellään Yhdysvalloissa nykyisin toisella tavalla kuin Suomessa eli sillä viitataan ainoastaan oireettomiin potilaisiin. Osa lääkäreistä hoitaa myös oireettomia subkliinisiä tapauksia hormonikorvaushoidolla, jotta sairaus ei pahenisi ja aiheuttaisi komplikaatioita.[34]

Vasta-aineet (TPOAb ja S-TyglAb)

Tarvittaessa voidaan tutkia myös tyreoideaperoksidaasi-entsyymin (TPOAb) ja tyreoglobuliinin (S-TyglAb) vasta-aineet[30].

Tyreoideaperoksidaasi (S -TPO, P-TPO) on kilpirauhasen toiminnassa keskeinen entsyymi. Sen vasta-aineiden pitoisuus veressä tutkitaan, kun epäillään kilpirauhasen autoimmuunisairautta tai halutaan varmistua kilpirauhasen normaalista toiminnasta.

Suurentuneet vasta-ainearvot kertovat kilpirauhasen autoimmuunitulehduksesta[35]. Kilpirauhasen autoimmuunitulehdus tuottaa vereen kyseisiä vasta-aineita. Kun niitä on yli 100 IU/ml, vasta-aineiden katsotaan olevan koholla ja lievästi koholla, kun niitä on 60–100 IU/ml.[33]

Subkliiniseen vajaatoimintaan saatetaan aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jos todetaan samalla autoimmuunityreoidiitin olemassaolo[36].

Vasta-aineiden määrää saatetaan seurata aktiivisesti silloin, kun tavoitellaan autoimmuunitulehduksen vähentämistä esimerkiksi allergisoivia ruoka-aineita karsimalla. Hormonikorvaushoidon säätäminen on helpompaa, jos autoimmuunisairaus aaltoile vähemmän. Taudin aaltoilu johtuu siitä, että tuhoutuvasta kilpirauhaskudoksesta vapautuu äkillisesti suuria määriä kilpirauhashormonia.[36]

Alidiagnosointi

Sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan kilpirauhasen vajaatoiminta on alidiagnosoitu sairaus, jota yritetään hoitaa usein tuloksetta masennuksena. Viitearvojen alarajoille sijoittuvat tutkimustulokset merkitsevät usein kilpirauhasen vajaatoimintaa, jolloin esimerkiksi väsymys, alakulo tai palelu paranevat puolessa vuodessa riittävällä kilpirauhashormonihoidolla.[37]

Hoito

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan yleensä elinikäisellä hormonikorvaushoidolla, joka voi olla kilpirauhashormonin esiasteella (tyroksiini eli T4-hormoni) suoritettavaa monoterapiaa tai esiasteesta ja aktiivisesta kilpirauhashormonista (trijodityroniini eli T3-hormoni) koostuvaa yhdistelmähoitoa.

Talvisin joudutaan ehkä nostamaan annosta, koska vajaatoimintaa sairastavan kilpirauhanen ei kykene vastaamaan elimistön lisääntyneeseen hormonitarpeeseen. Tämä näkyy T3 ja T4-tasojen laskuna.[38]

Tyroksiinimonoterapia (T4-hoito)

Kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettu 1980-luvulta alkaen ensisijaisesti[39] nauttimalla loppuelämän ajan (L)T4-kilpirauhashormonia sisältävää (levo)tyroksiinivalmistetta[40]. Levotyroksiini on kilpirauhashormonin esiaste, josta elimistö muodostaa aktiivisena hormonina toimivaa tetrajodityroniinia.[41]

Tyroksiinimonoterapian tehosta ei ole julkaistu yhtään kontrolloitua ja satunnaistettua interventiotutkimusta[39]. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan tanskalaisessa seurantatutkimuksessa havaittiin kuitenkin, etteivät tyroksiinilla ohjeiden mukaan hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi[2].

Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan lääkityksen aloituksen jälkeen saattaa kulua jopa useita kuukausia, ennen kuin oikea lääkitystaso löydetään ja potilaan olo paranee. Potilaista 95 prosenttia kuntoutuu hänen mukaansa kuitenkin oireettomiksi, jos tyroksiinilääkitys vain saadaan säädettyä sopivalle tasolle.[41]

Osa tyroksiinilla hoidetuista potilaista, joiden veren TSH-pitoisuus on viitearvojen sisällä, ei saavuta aktiivisen kilpirauhashormonin (T3-hormoni) ja sen esiasteen T4-hormonin fysiologisesti oikeaa suhdetta. Näiden potilaiden hoidosta huolimatta jatkuva oireilu saattaa johtua siitä, ettei heidän maksansa ja munuaisensa muunna tyroksiinia optimaalisella tavalla trijodityroniiniksi. Eläinkokeissa on lisäksi havaittu, ettei pelkkä levotyroksiini riitä kohdekudosten kilpirauhashormonin tasapainon palauttamiseen, vaan tarvitaan lisäksi myös lio- eli trijodityroniinia.[42]

Seuranta

Saksalaisen endokrinologian professorin Rudolf Hoermannin tutkimusryhmä osoitti vuonna 2013, ettei TSH:ta voi pitää hormonitasapainon luotettavana mittarina tyroksiinilla hoidetuilla potilailla[43]. Kyseinen tulos on vahvistettu sittemmin useiden muiden tutkimusryhmien toimesta[44]. Sisätautilääkäri Pertti Mustajoki kehotti silti vuonna 2018 määrittämään tyroksiiniannoksen koko ensisijaisesti säätämällä potilaan TSH-arvo viitearvojen alarajoille eli tasolle 1–2 mU/l.[45] Kansainvälisissä tutkimuksissa saatetaan kuitenkin käyttää edellä mainittuja arvoja alempia tavoitearvoja kuten 0.5–1.5 mIU/[46][47] .

Suomalaiset lääkärit keskittyivät vuonna 2020 edelleen TSH-arvoon yhdistelmähoidon seurannassa, vaikkei matala TSH-arvo ole yleensä vaarallinen, jos aktiivisen kilpirauhashormonin tasosta kertova T3-arvo on hyvä. Sisätautiopin professori ja endokrinologian erikoislääkäri Matti Välimäki on huomauttanut, että TSH-arvon ollessa matala olisi tärkeämpää seurata aktiivisen kilpirauhashormoni T3:n arvoa. Lisäksi on havaittu, että potilaan vointi ei riipu TSH-arvosta vaan aktiivisen kilpirauhashormonin ja se esiasteen pitoisuuksista.[48]

Professori Välimäen mukaan myös kilpirauhasen subkliiniseen vajaatoimintaan eli viitearvojen sisällä mutta alarajoilla oleviin arvoihin olisi kiinnitettävä huomiota, ja potilaille olisi tehtävä tarvittaessa tyroksiinihoitokoe[49]. Jo kilpirauhasen subkliinisen vajaatoiminnan havaittiin lisäävän väestön kuolleisuutta vuonna 2020 julkaistussa yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa[50]. Sisätautilääkäri Mustajoki on tästä huolimatta sitä mieltä ettei tyroksiinia saisi antaa ilman kliinisen vajaatoiminnan diagnoosia, koska tällöin on vaarana yliannostus. Lieväkin yliannostus johtaa lopulta kilpirauhasen liikatoimintaan kuuluviin oireisiin.[45]

Yhdistelmähoito (tyroksiini + liotyroniini)

Kilpirauhasen yhdistelmähoidolla tarkoitetaan kilpirauhashormonin varastomuoto tyroksiinia (T4-hormoni) vapauttavan keinotekoisesti valmistetun natriumlevotyroksiinin ja keinotekoisesti valmistetun T3-hormonin eli trijodityroniinin natriumsuolan (natrium)liotyroniinin yhdistelmää[51][52] tai sekä T4- että T3-hormonia sisältävän biologisen kilpirauhasvalmisteen käyttöä. Biologisten kilpirauhasvalmisteiden kauppanimiä ovat Armour Thyroid, Nature-Throid, NP Thyroid ja Thyroid Erfa. Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidettiin ennen 1980-lukua ensisijaisesti eläinperäisillä valmisteilla.[39]

Toisin kuin Ruotsissa ja monessa muussa Euroopan maassa, T3-hormonia sisältävän lääkkeen hankkimiseen tarvitaan Suomessa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean myöntämä käyttäjäkohtainen erityislupa[53], joka myönnetään, jos muu hoito ei ole tuonut toivottua tulosta[54]. Lupa on lisäksi uusittava kerran vuodessa, mikä hankaloittaa hoitoa ja lisää hoitokustannuksia[55].

Euroopan kilpirauhasyhdistys on suosittanut jo vuodesta 2012 lähtien, että niitä potilaita, jotka eivät voi hyvin, vaikka tyroksiinin annostus on saatu kohdalleen, hoidettaisiin T4-/T3-yhdistelmähoidolla. Ennen yhdistelmähoidon alkua on suljettava pois muut mahdolliset syyt oireisiin ja T3-hormonia tulisi käyttää aluksi vain kolmen kuukauden koeaika tietyssä suhteessa T4-annokseen.[56] Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan noin 5 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista tarvitsee yhdistelmähoitoa, jonka aloitusaiheena ovat väsymyksen, aloitekyvyttömyyden, käynnistymisvaikeuksien tai niin sanotun aivosumun kaltaiset keskushermosto-oireet.[41] Vuonna 2021 julkaistun yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan se kolmannes potilaista, joilla oli eniten oireita tyroksiinihoidon aikana, hyötyi yhdistelmähoidosta oireiden vähenemisen muodossa[57].

Vuoden 2012 yhdysvaltalaisissa hoitosuosituksissa todettiin, että jotkut potilaat kokevat olonsa paremmaksi yhdistelmähoidossa. Yhdistelmähoidon käyttöä ei kuitenkaan suositeltu tuolloin, koska sen vaikutuksia ei ollut tutkittu vielä tarpeeksi[58]. Vuonna 2011 julkaistun interventiotutkimuksen mukaan yhdistelmähoitoa saaneet potilaat laihtuivat ja heidän veren rasva-arvonsa paranivat pelkällä levotyroksiinilla hoidettuihin verrattuna. Muista tutkimuksista oli saatu kuitenkin ristiriitaista näyttöä yhdistelmähoidon paremmuudesta. Näytön ristiriitaisuus saattoi selittyä esimerkiksi sillä, että vain geneettisesti poikkeavat potilaat, kuten DIO2-geenivariantin omaavat potilaat, voivat paremmin yhdistelmähoidolla.[42]

Yhdistelmähoidoksi suositellaan nykyisin ensisijaisesti synteettisesti valmistettuja hormoneita[39], mutta myös biologisia eli eläinperäisiä kilpirauhashormoneita voidaan käyttää[59], koska monet potilaat voivat niillä paremmin.[60].

Synteettisesti valmistettua natriumliotyroniinia (Liothyron tai Thybon) suositellaan T3-hormonin ensisijaiseksi lähteeksi, koska eläinperäisissä kilpirauhashormonivalmisteissa on ylimäärä T3-hormonia. Kaikkien potilaiden elimistö ei pysty hajoittamaan sitä, mikä johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan.[61] Biologisten valmisteiden haittapuolena on myös niiden suhteellisen korkea hinta[59], ja se, ettei Kela maksa niistä lääkekorvausta[62].

Liotyroniinista eli trijodityroniinin natriumsuolasta vapautuu elimistössä hiljalleen trijodityroniinia, joka on aktiivinen kilpirauhashormoni (T3-hormoni). Trijodityroniinin pitoisuus on suurimmillaan tyypillisesti 3-4 tunnin kuluttua liotyroniinin nauttimisesta. Liotyroniini jaetaan tämän vuoksi usein 2-3 päiväannokseen, jotta vältyttäisiin T3-hormonipitoisuuden liiallisilta heilahteluilta.[51][63]

Eläinperäinen kilpirauhashormoni sisältää tyroksiinin ja T3-hormonin lisäksi myös T1- ja T2-hormonia, joita ei synteettisissä valmisteissa ole. Suomen kilpirauhaspotilaat ry on esittänyt, että eläinperäisen kilpirauhashormonin potilaille tuottama parempi vointi saataisi selittyä sillä, että kyseisillä hormoneilla olisi sittenkin fysiologista vaikutusta.[60]

Seuranta

T3-hoidon seurannan ensisijaisena mittarina ei voida käyttää TSH-arvoa, koska lääkkeeksi annettu T3-hormoni laskee voimakkaasti veren TSH-pitoisuutta. Potilaan matala TSH-arvo edellyttää myös veren T3-pitoisuuden normaalina säilymisen varmistamista.[53] T3-lääkitys aiheuttaa useimmiten sen, että TSH-arvo on viitealueen alapuolella ja T4v matalahko. T3-hoidetuilla potilailla seurataan tämän vuoksi TSH-hormonin sijaan veren vapaan T3-hormonin pitoisuutta[36]. Myös vuonna 2020 julkaistussa metatutkimuksessa havaittiin, että kilopirauhashormonien taso on TSH:ta parempi hoitotasapainon mittari.lähde?

Suomalaisten terveyskeskusten seurantaohjeet on rakennettu kuitenkin pelkkien TSH-mittausten varaan, koska Suomen Endokrinologiyhdistys on suositellut kyseistä käytäntöä. Paljon kilpirauhaspotilaita hoitaneen yleislääkäri Ville Pöntysen mukaan kaikki suomalaiset endokrinologit eivät kuitenkaan noudata endokrinologiyhdistyksen suosituksia.[48][64]

Ruokavalio

Potilaiden on huolehdittava riittävästä jodin, kuparin, sinkin ja seleenin saannista)[65][16][17]. Gluteenittoman ja maidottoman ruokavalion on havaittu tutkimuksissa lievittävän autoimmuunityreoidiittia. Soijaa, persikoita ja päärynöitä sekä raakaa pinaattia lanttua ja naurista ei kannata syödä runsaasti, ­koska ne saattavat estää elimistöä hyödyntämästä jodia.[65]

Hoitoon liittyviä ongelmia

Kilpirauhasliitto ry:n vuonna 2022 suorittamassa jäsenkyselyssä kävi ilmi, että kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatu oli huomattavasti heikompaa kuin muulla väestöllä ja se oli heikentynyt lähes kaikilla osa-alueilla. Tutkimukseen vastasi 2926 kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavaa.[66] Hoidon tavoitteena pitäisi olla liiton mukaan oireiden lakkaaminen[37].

Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n (Kilpo) mukaan 15 000 - 60 000 suomalaista tarvitsisi tehokkaampaa hoitoa, koska tutkimuksissa on käynyt ilmi, että 5-20 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista ei voi hyvin pelkällä tyroksiini- eli T4-lääkityksellä. Tästä huolimatta vain 4000 kilpirauhaspotilasta saa T4/T3-yhdistelmähoitoa.[67] Järjestö on kritisoinut myös Suomen Endokrinologiyhdistystä siitä, että se suosittaa käyttämään liian pieniä T3-annoksia, mikä jättää osan potilaista alihoidetuiksi[68].

Neljä kansanedustajaa Keskustasta, Kokoomuksesta ja Vasemmistoliitosta teki vuonna 2019 kirjallisen kyselyn siitä, mihin toimiin sosiaali- ja terveysministeriö aikoo ryhtyä edistääkseen eri kilpirauhashoitojen saatavuutta ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietämystä niistä sekä varmistaakseen biologisten kilpirauhashoitojen saatavuuden kaikkialla Suomessa[69]. Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru ilmoitti kyselyn johdosta kutsuvansa aiheen asiantuntijat koolle keskustelemaan jatkotoimista[70].

Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2023 julkaisemassa muistiossa todetaan, että kilpirauhaspotilaiden hoidossa on lukuisia ongelmia. Osassa Suomen julkista terveydenhoitoa esiintyy esimerkiksi liian pitkiä viiveitä hoitoon pääsyssä. Hoitohenkilökunnalla ei ole myöskään riittävää osaamista, koska kilpirauhassairauksien hoitoon ei tarjota lisäkoulutusta. Terveydenhuollon säästöpaineet ovat myös saattaneet johtaa siihen, että potilaiden on entistä vaikeampi saada tarvitsemiaan laboratoriotutkimuksia. Myös yhdistelmälääkityksen saatavuus julkisesta terveydenhuollosta on ollut huono esimerkiksi siksi, etteivät lääkärit ole uskaltaneet määrätä sitä potilaille. Julkisella puolella ei ole aina suostuttu edes uusimaan yksityislääkäreiden kirjoittamia reseptejä tai ottamaan lääkityksen edellyttämiä seurantakokeita. Sekin on ollut ongelma, että diagnostiikassa ja hoidon seurannassa on saatettu käyttää pelkkää TSH:n pitoisuuden määritystä. Suomessa ei ole kilpirauhassairauksien hoito- tai laaturekisteriä, jonka avulla voitaisiin arvioida diagnostiikan ja hoidon toteutumista ja laatua ja maasta puuttuu myös tutkimustoimintaa edistävä endokrinologian professorin oppituoli.[71],

Kilpirauhasliiton mukaan perusterveydenhuollon toimijoilla on puutteelliset tiedot oireettomuuteen johtavasta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta. Ongelmia esiintyy sekä lääkityksen tasoissa että siinä, ettei potilaiden kertomuksia oireistaan huomioida hoidossa. Potilaat jäävät perusterveydenhuollossa luvattoman usein vaille hoitoa, koska yleislääketieteen lääkärit eivät osaa tulkita kilpirauhasarvoja ja potilaan oireita kokonaisuutena. Jos oireilevan potilaan laboratoriotulokset ovat viitearvojen sisällä, potilas ohjataan usein psykiatrille, jossa hän saa masennusdiagnoosin. Tämä johtaa tyypillisesti pitkiin ja haitallisiin masennuslääkekuureihin. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida kuitenkaan diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina.[72]

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on rajoittanut potilaiden hoitoa T3-hormonilla kieltämällä seitsemää lääkäriä hoitamasta enää kilpirauhaspotilaita[48]. Valvira määräsi kilpirauhaspotilaiden hoitamiskiellon jopa yhdelle kokeneelle sisätauteihin erikoistuneelle lääketieteen tohtorille[59]. Lisäksi Valvira on kohdistanut muunlaisia rankaisutoimia yhteensä kahteenkymmeneen kilpirauhaspotilaita hoitavaan lääkäriin, vaikka yhdestäkään T3-hormonilla hoidetusta potilaasta ei ole tehty potilasvahinkoilmoitusta. Tuhannet potilaat ovat jääneet kiellon vuoksi ilman T3-lääkitystä.[73]

Vajaa puolet Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n jäsenistä kertoi vuonna 2020, ettei heidän lääkärinsä uskaltanut enää kirjoittaa heille edes T4/T3-yhdistelmähoitoa. Yhdistyksen puheenjohtajan Niina Lehtosen mukaan T3-hormonia määräävät enää lähinnä endokrinologit ja heistäkään ei kaikki. Yhdistys edustaa yhdistelmähoitoa tarvitsevia potilaita.[48] Valvira ilmoitti myöhemmin, ettei se ole kieltänyt T3-hormonin lääkekäyttöä eikä edes T3-monoterapiaa, vaan ainoastaan monoterapian "liiallisen" käytön. T3-hoidon aloittamista voidaan Valviran mukaan harkita, jos T4-hoito ei ole tuottanut toivottua tulosta ja lääkärillä on vähintään perusteltu epäilys kilpirauhasen vajaatoiminnasta.[74]

Julkisuudessa on ollut esillä 11-vuotias potilas, joka otettiin huostaanotolla uhkaamalla vuodeksi psykiatriseen hoitoon sen jälkeen, kun hänen invalidisoivat oireensa olivat poistuneet vaihtamalla tyroksiini liotyroniiniin. Sairaalassa potilaan lääkitys vaihdettiin takaisin tyroksiiniksi, mikä aiheutti 30 kilon painonnousun ja oireiden paluun niin voimakkaina, ettei hän kyennyt enää käymään koulua. Potilasta hoitanut lääkäri sai Valviralta kiellon hoitaa kilpirauhaspotilaita, jonka Helsingin hallinto-oikeus purki myöhemmin yksimielisesti.[75]

Liitännäissairaudet

Uniapnea on tavanomaista yleisempää kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla ja vajaatoiminnan hoitaminen saattaa jopa parantaa uniapnean[76]. Kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää myös luustoa ja lisää sydänsairauksien, dementian[23], rannekanavaoireyhtymän ja lihasvaurioiden[61] riskiä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eläimillä

Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleistä koirilla, mutta kissoilla sitä esiintyy hyvin harvoin. Kissoilla sen sijaan kilpirauhasen liikatoiminta on yleistä, mutta sitä taas ei esiinny juurikaan koirilla. Koirien kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisin syy on autoimmuunisairauden aiheuttama folikkelisolujen tuhoutuminen kilpirauhaskudoksessa.[77]

Potilasyhdistykset

Suomen Kilpirauhasliitto ry on noin 10 000 kilpirauhaspotilaan yhdistys. Se on perustettu vuonna 1999.[78]

Vuonna 2015 perustettiin Suomen kilpirauhaspotilaat eli Kilpo ajamaan vaativampaa hoitoa eli lähinnä T3-hormonia, tarvitsevien potilaiden asiaa. Kilpossa oli 700 jäsentä vuonna 2020. Yhdistyksen puheenjohtaja Niina Lehtonen siirtyi sairaseläkkeeltä täyspäiväiseen opiskeluun ja työntekoon LT4/T3-yhdistelmälääkityksen saatuaan.[48]

Katso myös

Lähteet

  1. ↑ a b Bijay Vaidya, Chakera, Pearce: Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design, Development and Therapy, 2011-12, s. 1. PubMed:22291465 doi:10.2147/DDDT.S12894 ISSN 1177-8881 Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  2. ↑ a b K. Winther, P. Cramon, T. Watt, J. Bjorner, O. Ekholm, U. Feldt-Rasmussen: Disease-Specific as Well as Generic Quality of Life Is Widely Impacted in Autoimmune Hypothyroidism and Improves during the First Six Months of Levothyroxine Therapy. PloS one, 2016. doi:10.1371/journal.pone.0156925 Artikkelin verkkoversio.
  3. ↑ Erik Eckholm: IODINE DEFICIENCY IN HIMALAYAS IS BELIEVED TO DISABLE MILLIONS. New York Timesin arkisto 2.4.1985. https://www.nytimes.com/1985/04/02/science/iodine-deficiency-in-himalayas-is-believed-to-disable-millions.html
  4. ↑ Pertti Mustajoki: Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Terveyskirjasto.fi. 8.5.2017. Duodecim. Viitattu 30.6.2014.
  5. ↑ H. Li, J. Li: Thyroid disorders in women. Minerva Medica, 2015-04, nro 2, s. 109–114. PubMed:25668600 ISSN 1827-1669 Artikkelin verkkoversio.
  6. ↑ Begoña Ruiz-Núñez, Rabab Tarasse, Emar F. Vogelaar, D. A. Janneke Dijck-Brouwer, Frits A. J. Muskiet: Higher Prevalence of “Low T3 Syndrome” in Patients With Chronic Fatigue Syndrome: A Case–Control Study. Frontiers in Endocrinology, 2018, 9. vsk. doi:10.3389/fendo.2018.00097/full ISSN 1664-2392 Artikkelin verkkoversio.
  7. ↑ Frontiers Press Release: Chronic fatigue syndrome possibly explained by lower levels of key thyroid hormones | 20 March 2018 | The ME Association meassociation.org.uk. 20.3.2018. Viitattu 14.12.2022. (englanti)
  8. ↑ Kilpirauhasen tulehdukset (tyreoidiitit) Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 15.5.2022.
  9. ↑ Camilla Schalin-Jäntti: Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta Duodecim-lehti 20/2005
  10. ↑ Pakkausseloste: Tietoa käyttäjälle Thyroxin 25 ja 100 mikrog tabletit (Arkistoitu – Internet Archive) (sis. luettelon ongelmalääkkeistä)
  11. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 14.12.2022.
  12. ↑ a b Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 12.5.2022.
  13. ↑ Antti Aro, Jodi ja seleeni, Terveyskirjasto (Archive.org)
  14. ↑ Väsyttää ja heikko olo? Saatat kärsiä jodin puutteesta Ilta-Sanomat. 5.9.2016. Viitattu 3.7.2020.
  15. ↑ Hanna Kivimäki: Poikkileikkaustutkimus vegaanien ruoankäytöstä ja ravintoaineiden saannista
  16. ↑ a b Aihara, K.; Nishi, Y.; Hatano, S.; Kihara, M.; Yoshimitsu, K.; Takeichi, N.; Ito, T.; Ezaki, H.; Usui, T.: Zinc, copper, manganese, and selenium metabolism in thyroid disease. The American Journal of Clinical Nutrition, 1 July 1984, 40. vsk, nro 1, s. 26–35. PubMed:6741853 doi:10.1093/ajcn/40.1.26 Artikkelin verkkoversio.
  17. ↑ a b Potential Influence of Selenium, Copper, Zinc and Cadmium on L-Thyroxine Substitution in Patients with Hashimoto Thyroiditis and Hypothyroidism. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes: Official Journal, German Society of Endocrinology [and] German Diabetes Association, 1 February 2017, 125. vsk, nro 2, s. 79–85. PubMed:27793066 doi:10.1055/s-0042-116070 Artikkelin verkkoversio.
  18. ↑ 10 kysymystä kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminnasta Lääkärikeskus Aava. 18.2.2019. Viitattu 6.6.2022.
  19. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 12.5.2022.
  20. ↑ Turunen, Seppo: Biologia: Ihminen, s. 179. (5.–7. painos) WSOY, 2007. ISBN 978-951-0-29701-8
  21. ↑ a b Suomen Kilpirauhasliitto, Miikka Jaala: Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ja toteaminen (Ulla Slama) Kilpirauhasliitto. 5.1.2014. Viitattu 14.10.2022.
  22. ↑ Experimental Models of Iodine Deficiency and Cretinism during Development: The Role of the Mother 1 January 2009. Academic Press.
  23. ↑ a b Kilpirauhashormonien vaikutus Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 8.9.2023.
  24. ↑ Aikuispotilaan kilpirauhasen vajaatoiminta www.duodecimlehti.fi. Viitattu 11.5.2022.
  25. ↑ Kiista hormonista: Monet kilpirauhaspotilaat kokevat, että heitä auttavaa ainetta on nyt vaikeampi saada Suomenkuvalehti.fi. 3.7.2020. Viitattu 23.5.2022.
  26. ↑ Kärsitkö tietämättäsi kilpirauhasen toimintahäiriöstä? Jos huomaat näitä oireita, käy lääkärissä Studio55.fi. 27.5.2016. Viitattu 6.6.2022.
  27. ↑ Työterveyslaitos. Sairaaksikirjoittamisen ohjeistoviitattu 19.9.2011. (Arkistoitu – Internet Archive)
  28. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 11.5.2022.
  29. ↑ Tyreotropiini TSH kertoo kilpirauhasen toiminnasta Puhti. 20.6.2018. Viitattu 11.5.2022.
  30. ↑ a b Suomen Kilpirauhasliitto, Miikka Jaala: Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ja toteaminen (Ulla Slama) Kilpirauhasliitto. 5.1.2014. Viitattu 14.10.2022.
  31. ↑ How Weather Changes Affect Your Thyroid EverydayHealth.com. Viitattu 15.11.2022. (englanniksi)
  32. ↑ Leonard Wartofsky, Richard A. Dickey: The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2005-09, 90. vsk, nro 9, s. 5483–5488. PubMed:16148345 doi:10.1210/jc.2005-0455 ISSN 0021-972X Artikkelin verkkoversio.
  33. ↑ a b Laboratoriotutkimukset Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 19.5.2022.
  34. ↑ How Weather Changes Affect Your Thyroid EverydayHealth.com. Viitattu 15.11.2022. (englanniksi)
  35. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla syynä väsymykseen ja painonnousuun. https://www.terveystalo.com/fi/Tietopaketit/Kilpirauhasen-vajaatoiminta/#Kilpirauhasen-vajaatoiminnan-tutkiminen
  36. ↑ a b c Laboratoriotutkimukset Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 31.1.2023.
  37. ↑ a b Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 23.4.2023.
  38. ↑ robyn: How winter can affect your thyroid Maple. 8.12.2021. Viitattu 29.1.2023. (englanti)
  39. ↑ a b c d Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito duodecimlehti.fi. Viitattu 15.5.2022.
  40. ↑ Thyroxin Duodecim Terveyskirjasto. Arkistoitu 13.5.2022. Viitattu 12.5.2022.
  41. ↑ a b c Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 11.5.2022.
  42. ↑ a b Bijay Vaidya, Chakera, Pearce: Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design, Development and Therapy, 2011-12, s. 1. PubMed:22291465 doi:10.2147/DDDT.S12894 ISSN 1177-8881 Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  43. ↑ Rudolf Hoermann, John E M Midgley, Rolf Larisch, Johannes W Dietrich: Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment? European Journal of Endocrinology, 2013-02, 168. vsk, nro 2, s. 271–280. doi:10.1530/EJE-12-0819 ISSN 0804-4643 Artikkelin verkkoversio.
  44. ↑ Professori Hoermannin ryhmän tulokset ovat vahvistettu useita kertoja Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 13.5.2022.
  45. ↑ a b Pertti Mustajoki: Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) Lääkärikirja Duodecim. 6.11.2018.
  46. ↑ Bijay Vaidya, Chakera, Pearce: Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Design, Development and Therapy, 2011-12, s. 1. PubMed:22291465 doi:10.2147/DDDT.S12894 ISSN 1177-8881 Artikkelin verkkoversio. (englanniksi)
  47. ↑ Khandelwal D, Tandon N: Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and how. Drugs, January 2012, 72. vsk, nro 1, s. 17–33. PubMed:22191793 doi:10.2165/11598070-000000000-00000
  48. ↑ a b c d e Aarno Malin: Kiista hormonista Suomen Kuvalehti. 3.7.2020.
  49. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 13.5.2022.
  50. ↑ Kosuke Inoue, Beate Ritz, Gregory A. Brent, Ramin Ebrahimi, Connie M. Rhee, Angela M. Leung: Association of Subclinical Hypothyroidism and Cardiovascular Disease With Mortality. JAMA Network Open, 7.2.2020, 3. vsk, nro 2, s. e1920745–e1920745. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20745 ISSN 2574-3805 Artikkelin verkkoversio.
  51. ↑ a b Tutkimus hitaasti vapautuvasta liotyroniininatriumista (T3) terveillä henkilöillä. https://ichgcp.net/fi/clinical-trials-registry/NCT01581463
  52. ↑ Liothyronine Oral: Uses, Side Effects, Interactions, Pictures, Warnings & Dosing - WebMD www.webmd.com. Viitattu 9.9.2023. (englanniksi)
  53. ↑ a b Kiista hormonista: Monet kilpirauhaspotilaat kokevat, että heitä auttavaa ainetta on nyt vaikeampi saada Suomenkuvalehti.fi. 3.7.2020. Viitattu 23.5.2022.
  54. ↑ Vastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf
  55. ↑ Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf
  56. ↑ Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. European Thyroid Journal, July 2012, 1. vsk, nro 2, s. 55–71. PubMed:24782999 PubMed Central:3821467 doi:10.1159/000339444
  57. ↑ Comparative Effectiveness of Levothyroxine, Desiccated Thyroid Extract, and Levothyroxine+Liothyronine in Hypothyroidism. June 2021. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 106(10101).https://www.researchgate.net/publication/352856807_Comparative_Effectiveness_of_Levothyroxine_Desiccated_Thyroid_Extract_and_LevothyroxineLiothyronine_in_Hypothyroidism
  58. ↑ Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA: Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid, December 2012, 22. vsk, nro 12, s. 1200–35. PubMed:22954017 doi:10.1089/thy.2012.0205 Artikkelin verkkoversio. Arkistoitu 14.1.2016. (Arkistoitu – Internet Archive)
  59. ↑ a b c KK 109/2019 vp www.eduskunta.fi. Viitattu 6.6.2022.
  60. ↑ a b Lääkitys Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 27.4.2023.
  61. ↑ a b Suomen Kilpirauhasliitto: KILPIRAUHASEN VAJAATOIMINTA Hypotyreoosi Kilpirauhasliitto. Viitattu 17.11.2023.
  62. ↑ Suomen Kilpirauhasliitto: Erityislupaa edellyttävät valmisteet Kilpirauhasliitto. Viitattu 6.6.2022.
  63. ↑ Should You Take Your Thyroid Medication Twice a Day? | Paloma Health www.palomahealth.com. 22.12.2022. Viitattu 10.8.2023. (englanniksi)
  64. ↑ Valvira rajoittaa kilpirauhaskiistassa julkisuuteen nousseen Ville Pöntysen ammatin harjoittamista – ei saa toistaiseksi määrätä kilpirauhaslääkkeitä potilailleen Yle Uutiset. 31.8.2020. Viitattu 12.5.2022.
  65. ↑ a b Nämä ruoat ovat parasta kilpirauhaselle www.terve.fi. 7.6.2018. Viitattu 24.4.2023.
  66. ↑ Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf
  67. ↑ Tieto ja tutkimus Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 13.5.2022.
  68. ↑ Yhdistys Suomen Kilpirauhaspotilaat ry. Viitattu 27.4.2023.
  69. ↑ Vastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf
  70. ↑ Vastaus kirjalliseen kysymykseen KKV 109/2019 vp. Vastaus kirjalliseen kysymykseen kilpirauhaspotilaiden hoidon saatavuudesta. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Kysymys/Documents/KKV_109+2019.pdf
  71. ↑ Kilpirauhassairauksien pyöreä pöytä. Ehdotus hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2023:36https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165117/STM_2023_36_rap.pdf
  72. ↑ Kilpirauhasen vajaatoiminta ei näy aina testeissä yle.fi. Viitattu 11.5.2022.
  73. ↑ Kiista kilpirauhassairauden lääkehoidosta - "Käynnissä vaino ja ajojahti" www.iltalehti.fi. Viitattu 15.5.2022.
  74. ↑ Kiista kilpirauhassairauden lääkehoidosta - "Käynnissä vaino ja ajojahti" www.iltalehti.fi. Viitattu 27.4.2023.
  75. ↑ Kilpirauhanen jakoi faktat kahtia: käsikirjoitus yle.fi. 22.9.2014. Viitattu 25.11.2023.
  76. ↑ Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) www.kaypahoito.fi. Viitattu 15.5.2022.
  77. ↑ Sjastaad, Hove, Sand: ”5”, Physiology of Domestic Animals, s. 217. Oslo: Scandinavian Veterinary Press, 2003. ISBN 82-91743-11-8 (englanniksi)
  78. ↑ Suomen Kilpirauhasliitto ry kilpirauhasliitto.fi. 2020.

Aiheesta muualla

Noudettu kohteesta ”https://fi.wikipedia.org/w/index.php?title=Kilpirauhasen_vajaatoiminta&oldid=22134040”